【颁布单位】卫生部

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   前  言
    为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止
医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的
基础上，重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制
定

工作细则。
    一、医院领导干部深入科室制度
    １．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。
    ２．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工
作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。
    ３．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。
    ４．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及
其他有关业务活动等。
    二、会议制度
    １．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达
上级指示，研究和安排工作。
    ２．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一
次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。
    ３．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管
理、科研、教学等工作情况。
    ４．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传
达上级指示，研究和安排本周工作。
    ５．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员
职责的执行情况，总结和布置工作。
    ６．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。
每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。
    ７．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每
月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有
关问题，协调各科工作。
    ８．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进
行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工
作。
    ９．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每
月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。
    三、请求报告制度
    凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告：
    １．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时；
    ２．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品
首次临床应用时；
    ３．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时；
    ４．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时；
    ５．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；
    ６．重大经济开支报批时；
    ７．增补、修改医院规章制度、技术操作常规时；
    ８．工作人员因公出差、院外会诊、参加会诊、接受院外任务时；
    ９．参加院外进修学习，接受来院进修人员等。
    四、院总值班制度
    １．院总值班由院级领导、机关干部和有关人员参加，负责处理非办公时间的医务、行政和
临时事宜，及时传达、处理上级指示和紧急通知，签收机密文件，承接未办事项。
    ２．负责检查夜间工作人员的工作情况。
    ３．做好值班记录，认真交接班，不得擅自离开岗位。
    五、卫生工作制度
    １、把爱国卫生运动列入医院工作的议事日程。成立爱国卫生运动委员会或小组，每年至少
开会四次。
    ２．宣传“除四害、讲卫生”知识，教育群众养成卫生习惯，树立以卫生为光荣，不卫生为
耻辱的社会风尚。医院应成为“除四害、讲卫生”的模范单位。
    ３．要认真搞好室内、环境和个人卫生，切实贯彻饮食卫生“五、四”制，认真执行隔离消
毒制度，搞好污水、污物、垃圾处理，防止污染和交叉感染。
    ４．坚持突击与经常相结合，建立每日清扫和每周大清扫的卫生制度，节假日大搞突击卫生
运动。
    ５．认真抓好卫生检查、竞赛、评比，定期公布检查结果。
    ６．有计划地植草、种树，美化环境。
    ７．认真做好环境保护工作，按国家规定，对“三废”（废水、废气、废渣）进行无害化处
理。
    六、病案管理制度
    １．医院必须建立病案室，负责全院病案（门诊、住院）的收集、整理和保管工作。
    ２．门诊和住院病员应有完整的病案。病员出院（死亡）时，由医师按规定的格式填写，病
案室应定期回收并注意检查首页各栏是否完整，同时要填好分类卡片，依序整理，装订成册，并
按号排列后上架存档。
    ３．本院医师借阅病案，要办理借阅手续，阅后按期归还。对借用的病案，应妥善保管和爱
护，不得涂改、转借、拆散和丢失。院外医疗单位一般不予外借，必要时，需持有介绍信，经医
务科批准，可以摘录病史。
    ４．住院病案原则上应永久保存。
    七、医疗登记、统计制度
    １．医院必须建立和健全登记、统计制度。
    ２．各种医疗登记，要填写完整、准确，字迹清楚，并妥善保管。
    临床各科要填写好病案首页、出院卡片、出入院登记，并按时填报病员流动日报。
    门诊各科应填写好病员流动情况和门诊登记。
    医技科室应做好各项工作的数量和质量登记。
    ３．医疗质量统计，一般包括出入院数、治愈率、病死率、床位使用率、床位周转次数、平
均住院天数、病员疾病分类、初诊与最后诊断符合率、临床与病理诊断符合率、手术前后诊断符
合率、无菌手术化脓感染率、手术并发症，以及医技科室工作数量、质量等。
    ４．医院应根据统计指标，定期分析医疗效率和医疗质量，从中总结经验，发现问题，改进
工作。
    ５．统计员要督促检查各科室医疗统计工作，按期完成各项统计报表，经领导审阅后，报卫
生行政部门。
    八、医学图书管理制度
    １．图书室开放时间，除每日办公时间外，每星期日及晚上亦要适当开放。
    ２．凡院内职工、进修、实习人员借书，必须遵守图书室一切规定，持借书证办理借阅手
续。离院时，必须办理好还书手续。
    ３．每次借书不得超过规定借阅的数量和时间。规定在图书室内阅览的图书、报刊或是其它
资料，不得拿出室外。
    ４．必须妥善保管图书，不得在书刊上批画、撕剪、涂写，不得损坏或丢失，否则应按规定
赔偿。
    ５．图书室工作人员应定期购买、登记、整理、收集、分类编号、装订图书、杂志和报纸
等。
    ６．建立图书目录索引卡片，方便查阅。
    ７．图书室必须保持清洁、安静和应有的照度（不得低于５０勒克习）。有条件的医院图书
室和阅览室应分别开设。
    ８．密切配合医疗、预防、教学、科研等各项任务，主动提供有关资料，定期介绍新书刊内
容。
    九、进修工作制度
    １．进修工作由各级卫生行政部门根据有关规定统一计划安排。
    ２．医院要有专人负责进修工作，认真执行进修工作的有关规定，严格掌握进修人员条件。
各科要选派有经验的医务人员指导进修。带教者应根据进修人员具体情况拟定计划，定期检查，
努力完成。
    ３．进修人员要遵守医院各项规章制度，不得自行调换进修科目，不得中途退学，不得随意
延长学习时间。进修期间不安排探亲假。
    ４．进修人员的处方权，由指导医师提出，经科主任批准，报医务科备案。
    ５．医院领导要经常了解进修人员思想情况，关心他们的学习和生活，定期召开座谈会，征
求意见，改进工作。
    ６．进修人员在医疗工作中有特殊贡献者应给予表扬。医疗作风恶劣或犯有严重错误者，由
医院提出意见后，连同材料和本人一起送回单位处理。
    ７．进修期满，应做好考核和书面鉴定，办妥离院手续。
    十、赔偿制度
    １．因工作失职、不负责任、违反操作规程，致使国家财产损失，根据情节轻重、本人一贯
表现，给予批评教育、处分或酌情赔偿。
    ２．凡属使用太久以及在抢救病员时损坏之器材，经有关人员证明可免予赔偿，但要填写报
损单。
    ３．遇有大批财物遗失或霉烂，药品失效、虫蛀时，除及时向领导汇报外，应检查原因，追
究责任。
    十一、传达、门卫制度
    １．住院处和病房应随时将入、出院和转科病员的姓名送交传达室。传达室要建立并管好住
院病员一览表，按探视制度准予探视。
    ２．传达室工作人员必须坚守工作岗位。工作中既要坚持制度，又要热情接待，态度和蔼，
文明礼貌。
    ３．凡出入医院住院部的人员按规定配带证件；出、入院凭出、入院通知单；陪伴凭陪伴
证。危重探视凭病危通知。门卫有权查验有关证件。
    ４．凡住院病员和陪伴人员携物品进院、出院时（凭放行证），必须经过检查后方可放行，
否则传达室有权查问或扣留。
    十二、入、出院工作制度
    １．病员住院由本院门诊医师根据病情决定，凭医师开具之住院证，门、急诊病历，公费医
疗证，记帐单（自费者按规定预交住院费）到住院处办理手续，住院处再通知病区。危重病员可
先住院后补办手续。
    ２．病员住院应登记其联系人的姓名、地址和电话号码，进行必要的卫生处理。传染病员住
院必须严格进行卫生处理。医务人员要主动、热情地接待住院病员，介绍住院规则及病房有关制
度。
    ３．病员出院由主治医师或负责医师决定，并提前一天通知住院处办理出院手续。病房护理
人员应赁结帐单发给出院证，并清点收回病员住院期间所用医院的物品。
    ４．病员出院前，经治医师应告知出院后注意事项，并主动征求其对医疗、护理等各方面的
意见。
    ５．病情不宜出院而病员或家属要求出院者，医师应加以劝阻，如说服无效应报科主任批
准，并由病员或其家属出具手续。应出院而不出院者，通知所在单位或有关部门接回或送回。
    十三、住院处工作制度
    １．出入院病员统由住院处办理手续。根据病情，合理收住病员。病房无空床不得预办住院
手续。病房不得擅自收住病员。急诊室不得开具慢性病员住院证。
    ２．各病区可保持１—２张急诊床位。
    ３．住院处应每日与病区联系，了解病床使用及周转情况。
    ４．热情接待入院病员，核对入院证件。对当日可以入院的病员，应详细登记住院卡片及病
历首页。对一时不能入院的病员要耐心解释，请其等床住院。
    ５．对外省、市来住院者，需经省、市卫生厅、局介绍，并事先和本地卫生行政部门联系，
经同意后安排入院。不符合上述手续的，一般不予接待。
    ６．病员办理出院手续，一般于出院前一日由病区将住院医嘱全部送至住院处进行核算，开
具帐单。病员或家属来住院处结清后，将帐单交其拿回病区办理出院手续。
    十四、探视、陪伴制度
    １．探视病员要按规定时间，每次探视要领取探视证（牌），每次两人。学龄前儿童不得带
入病房。传染病员一般不得探视和陪伴。
    ２．探视危重病员，可持病危通知单，随时给予探视。
    ３．陪伴需严格控制，确需要陪伴者由医师决定，值班护士发给陪伴证。陪伴停止，将证收
回。
    ４．探陪人员必须遵守院规，听从医务人员的指导，不得擅自翻阅病历和其他医疗记录，不
得私自将病员带出院外，不要谈论有碍病员健康和治疗的事宜，不要吃病员的食品和使用病员的
用具，不在病员床上睡觉。要保持病房整洁安静，不准吸烟。要爱护公物，节约水电。
    ５．凡探视、陪伴人员损坏、丢失医院物品，应负责赔偿。
    十五、急诊室工作制度
    １．各临床科室应选派有一定临床经验和技术水平的医师、护士担任急诊室工作，轮换不应
过勤。实习医师和实习护士不得单独值急诊班。进修医师由科主任批准方可参加值班。
    ２．对急诊病员应以高度的责任心和同情心，及时、严肃、敏捷地进行救治，严密观察病情
变化，做好各项记录。疑难、危重病员应即请上级医师诊视或急会诊。对危重不宜搬动的病员，
应在急诊室就地组织抢救，待病情稳定后再护送病房。对立即需行手术的病员应及时送手术室施
行手术。急诊医师应向病房或手术医师直接交班。
    ３．急诊室各类抢救药品及器材要准备完善，保证随时可用。由专人管理，放置固定位置，
便于使用，经常检查，及时补充、更新、修理和消毒。
    ４．急诊室工作人员必须坚守岗位，做好交接班，严格执行急诊各项规章制度和技术操作规
程。要建立各种危重病员抢救技术操作程序。
    ５．急诊室应设立若干观察病床，病员由有关科室急诊医师和急诊室护士负责诊治护理。要
写好病历，开好医嘱，密切观察病情变化，及时有效地采取诊治措施。观察时间一般不超过三
天。
    ６．遇重大抢救，需立即报请科主任和院领导亲临参加指挥。凡涉及法律、纠纷的病员，在
积极救治的同时，要及时向有关部门报告。
    ７．急诊病人不受划区分级的限制，对需要转院的急诊病人须事先与转去医院联系，取得同
意后，方得转院。
    附：急诊范围
    凡病员由于疾病发作，突然外伤受害及异物侵入体内，身体处于危险状态或非常痛苦的状态
时，医院均须进行急诊抢救。例如：
    １．急性外伤、脑外伤、骨折、脱臼、撕裂伤、烧伤等。
    ２．突然之急性腹痛。
    ３．突发高热。
    ４．突然出血、吐血、有内出血象征、流产、小儿腹泄、严重脱水、休克者。
    ５．有抽风症状或昏迷不醒者。
    ６．耳道、鼻道、咽部、眼内、气管、支气管及食道中有异物者。
    ７．眼睛急性疼痛、红肿或急性视力障碍。
    ８．颜面青紫、呼吸困难者。
    ９．中毒、服毒、刎颈、自缢、淹溺、触电者。
    １０．急性尿闭者。
    １１．发病突然、症状剧烈、发病后迅速恶化者。
    １２．烈性传染病可疑者。
    １３．急性过敏性疾病。
    １４．其它经医师认为合于急诊抢救条件者。
    上列规定，不可机械执行耽误病员，如情况模糊难定，应由医师根据病员全面情况斟酌决
定。
    十六、抢救室工作制度
    １．抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
    ２．一切抢救药品、物品、器械、敷料均须放在指定位置，并有明显标记，不准任意挪用或
外借。
    ３．药品、器械用后均需及时清理、消毒，消耗部分应及时补充，放回原处，以备再用。
    ４．每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
    ５．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
    ６．每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
    ７．抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序，进行工作。
    ８．每次抢救病员完毕后，要做现场评论和初步总结。
    十七、急诊观察室制度
    １．不符合住院条件，但根据病情尚须急诊观察的病员，可留观察室进行观察。
    ２．各科急诊值班医师和护士，根据病情严密注意观察、治疗。凡收入观察室的病员，必须
开好医嘱，按格式规定及时填写病历，随时记录病情及处理经过。
    ３．急诊值班医师早晚各查床一次，重病随时。主治医师每日查床一次，及时修订诊疗计
划，指出重点工作。
    ４．急诊室值班护士，随时主动巡视病员，按时进行诊疗护理并及时记录、反映情况。
    ５．值班医护人员对观察病员的临时变化，要随找随到床边看视，以免贻误病情。
    ６．急诊值班医护人员对观察床病员，要按时详细认真地进行交接班工作，必要情况书面记
录。
    十八、门诊工作制度
    １．医院应有一名副院长分工负责领导门诊工作。各科主任、副主任应加强对本科门诊的业
务技术领导。各科（特别是内、外、妇产、小儿等科）应确定一位主治医师或高年住院医师协助
科主任领导本科的门诊工作。
    ２．各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。人员调换
时，应与医务科或门诊部共同商量。
    ３．门诊医护人员应派有一定经验的医师、护士担任，实行医师兼管门诊和病房的医院和科
室，必须安排好人力。
    ４．对疑难重病员不能确诊，病员两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。
    科主任、主任医师应定期出门诊，解决疑难病例。对某些慢性病员和专科病员，应根据医院
具体情况设立专科门诊。
    ５．对高烧病员、重病员、６０岁以上老人及来自远地的病员，应提前安排门诊。
    ６．对病员要进行认真检查，简明扼要准确地记载病历。主治医师应定期检查门诊医疗质
量。
    ７．门诊检验、放射等各种检查结果，必须做到准确及时。门诊手术应根据条件规定一定范
围。医师要加强对换药室、治疗室的检查指导，必要时，要亲自操作。
    ８．门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病床使用及病员情况，有计划地收容病
员住院治疗。
    ９．加强检诊做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染。小儿科、内科应建立
传染病诊室。做好疫情报告。
    １０．门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，耐心地解答问题。尽量简化
手续，有计划地安排病员就诊。
    １１．门诊应经常保持清洁整齐，改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育
和优生学知识。
    １２．门诊医师要采用保证疗效，经济便宜的治疗方法，科学用药、合理用药，尽可能减轻
病员的负担。
    １３．对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回基层或原地时要提出诊治意见。
    十九、挂号工作制度
    １．门诊病号，应先挂号后诊病（危重抢救例外）。
    ２．挂号室分科挂号（病儿先预检后挂号），开诊前半小时即应挂号。
    ３．挂号室工作人员要态度和蔼，初诊病历要填齐首页上端各栏，包括姓名、性别、年龄、
职业、籍贯、住址、就诊日期，留下复写卡片入档。复诊病员收下挂号证，找出病历，分别送至
就诊科室。
    ４．复诊病员遗失挂号证者，应代为查阅卡片，找到门诊号码，抽出病历，送至就诊科室。
    ５．同时就诊两个科室或转科病员，重新挂号，会诊例外。
    ６．挂号诊病当日一次有效，继续就诊应重新挂号。
    ７．初诊、复诊病历，均应直接送至就诊科室，不能由病员携带。
    ８．下班前取回当日就诊病历，依次上架。
    ９．按病历号将各种检验报告贴到病历页上。
    二十、处方制度
    １．医师、医士处方权，可由各科主任提出，院长批准，登记备案，并将本人之签字或印模
留样于药剂科。
    ２．药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误应通知医师更改后配发。凡处方不合规定者药
剂科有权拒绝调配。
    ３．有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药
品的规定办理。
    ４．一般处方以三日量为限，对于某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，
超过期限须经医师更改日期，重新签字方可调配。医师不得为本人及其家属开处方。
    ５．处方内容应包括以下几项：医院全称，门诊或住院号，处方编号，年、月、日，科别，
病员姓名，性别，年龄，药品名称、剂型、规格及数量，用药方法，医师签字，配方人签字，检
查发药人签字，药价。
    ６．处方一般用钢笔或毛笔书写，字迹要清楚，不得涂改。如有涂改医师必须在涂改处签
字。一般用拉丁文或中文书写。急诊处方应在左上角盖“急”字图章。
    ７．药品及制剂名称，使用剂量，应以中国药典及卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药
品标准为准。如医疗需要，必须超过剂量时，医师在剂量旁重加签字方可调配。未有规定之药品
可采用通用名。
    ８．处方上药品数量一律用阿拉伯字码书写。药品用量单位以克（ｇ）毫克（ｍｇ）毫升
（ｍｌ）国际单位（ｉｎ）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸、粒为单位，注射剂以支、瓶为
单位，并注明含量。
    ９．一般处方保存一年，到期登记后由院长副院长批准销毁。
    １０．对违反规定，乱开处方，滥用药品的情况，药剂科有权拒绝调配，情节严重应报告院
长、业务副院长或主管部门检查处理。
    １１．药剂师（药剂士）有权监督医生科学用药，合理用药。
    二十一、注射室工作制度
    １．凡各种注射应按处方和医嘱执行。对过敏的药物，必须按规定做好注射前的过敏试验。
    ２．严格执行查对制度，对病员热情、体贴。
    ３．密切观察注射后的情况，发生注射反应或意外，应及时进行处置，并报告医师。
    ４．严格执行无菌操作规程，操作时应戴口罩、帽子。器械要定期消毒和更换。保证消毒液
的有效浓度。注射应做到每人一针一管。
    ５．准备抢救药品器械，放于固定位置，定期检查，及时补充更换。
    ６．室内每天要消毒，定期采样培养。
    ７．严格执行隔离消毒制度，防止交叉感染。
    二十二、治疗室制度
    １．经常保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。每天消毒一次，除工作人员及治疗
患者外，不许在室内逗留。
    ２．器械物品放在固定位置，及时请领，上报损耗，严格交接手续。
    ３．各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。
    ４．毒、限、剧药，贵重药应加锁保管，严格交接班。
    ５．严格执行无菌技术操作，进入治疗室必须穿工作服、戴工作帽及口罩。
    ６．无菌持物钳浸泡液每天更换一次（器械消毒液），头皮针、静脉导管酒精浸泡液经常保
持七十五度。
    ７．已用过的注射用具要随手清理、清点，每日同供应室对换。
    ８．无菌物品须注明灭菌日期，超过一周者重新灭菌。
    二十三、换药室制度
    １．严格执行无菌管理制度，非换药人员不得入内。
    ２．除固定敷料外（绷带等），一切换药物品均需保持无菌，并注明灭菌日期，超过一周者
重新灭菌。无菌溶液（生理盐水、呋喃西林等）超过三天重新消毒。
    ３．器械浸泡液每周更换两次。
    ４．换药时，先处理清洁伤口，后处理感染伤口。
    ５．特殊感染不得在换药室处理。
    二十四、病房管理制度
    １．病房由护士长负责管理，主治或高年住院医师积极协助。
    ２．定期向病员宣传讲解卫生知识，根据情况可选出病员小组长，协助做好病员思想、生活
管理等工作。
    ３．保持病房整洁、舒适、肃静、安全，避免噪音，做到走路轻、关门轻、操作轻、说话
轻。
    ４．统一病房陈设，室内物品和床位要摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬
动。
    ５．保持病房清洁卫生，注意通风，每日至少清扫两次，每周大清扫一次。
    ６．医务人员必须穿戴工作服帽，着装整洁，必要时戴口罩。病房内不准吸烟。
    ７．病员被服、用具按基数配给病员管理，出院时清点收回。
    ８．护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立帐目，定期清点。如
有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办好交接手续。
    ９．定期召开病人座谈会，征求意见，改进病房工作。
    １０．病房内不得接待非住院病人，不会客。医师查房时不接私人电话，病人不得离开病
房。
    附１：病房工作人员守则
    １．对新入院的病员介绍医院的制度和情况，了解病人思想和要求，鼓励病员树立战胜疾病
的信心。
    ２．对病员的态度要亲切和蔼，语言要温和，避免恶性刺激。对个别病员提出的不合理要
求，应耐心劝解，既要体贴关怀又要掌握治疗原则。
    ３．有关病情恶化，预后不良等情况，不要告诉病员，必要时由负责医师或上级医师进行解
释。
    ４．不要对病员谈论其他医院治疗和工作中的缺点或错误，以免造成不良影响。
    ５．在检查、治疗和处理中要耐心细致，选用合适的器械，不增加病员痛苦。进行有关检查
和治疗时，如换药、洗胃、灌肠、导尿等，应用屏风挡遮或到治疗室处理。
    ６．有条件的医院对危重和痛苦呻吟的病员应分别安置。病员死亡和病情恶化时应保持镇
静，尽力避免影响其他病员。
    ７．对手术的病员，术前应做好解释安慰工作，以消除病员的恐惧和顾虑；术后要告诉病员
良好的转归情况，使其安心休养。
    ８．合理安排工作时间，避免紊乱嘈杂，早晨６时前，晚上９时后及午睡时间，尤应保持病
房安静。在不影响医疗效果的情况下，有些处置可待病员醒后施行。
    ９．保持病房空气流通，大、小便器随时洗刷。痰盂、废料桶和垃圾要及时处理。厕所随时
洗扫，保持清洁卫生。
    １０．按照病员患病的轻、重类型，分别规定生活制度，建立动静相结合的、有规律的休养
生活。合理地组织病员参加文娱活动。
    １１．重视病员的思想工作，对其治疗、生活、饮食、护理等各方面的问题，应尽可能设法
解决。
    附２：住院规则
    １．住院病员应遵守住院规则，听从医护人员的指导，与医护人员密切合作，服从治疗和护
理，安心休养。
    ２．住院病员应遵守病房作息时间，经常保持病室内外环境整洁与安静，不随地吐痰，不在
室内吸烟和喧哗。
    ３．住院病员的饮食须遵照医师的决定，不能随便更改；院外送进的食物，需经医师或护士
同意后方可食用。
    ４．住院病员不得自行邀请院外医师诊治，不得要求不必要的治疗或指名要药；也不得随意
到院外购药服用。
    ５．住院病员未经许可不得进入诊疗场所；不得翻阅病案及其他有关医疗记录。
    ６．住院病员不得随意外出或在院外住宿，如有特殊情况经医师批准后，方可离开。
    ７．住院病员应爱护公共财物，如有损坏按价赔偿。儿科病员损坏物品可以酌情处理。
    ８．住院病员可以携带必需之生活用品，其他物品不得带入。贵重财物自行保管，严防遗
失。
    ９．为了避免交叉感染病员不得乱串病房或自行调换床位，非探视时间不许会客。
    １０．住院病员可随时对医院工作提供意见，帮助医院改进工作。
    １１．病员如有不遵守院规或违反纪律者，院方应给予劝阻教育，必要时应通知原工作单位
或请有关部门处理。
    二十五、病历书写制度
    （一）病历记录应用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删
改、倒填、剪贴。医师应签全名。
    （二）病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照
疾病和手术分类名称填写。
    （三）门诊病历的书写要求：
    １．要简明扼要。病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所由挂号室填写。
主诉、现病史、既往史，各种阳性体征和必要的阴性体征，诊断或印象诊断及治疗、处理意见等
均需记载于病历上，由医师书写签字。
    ２．间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员。一般都应与初诊病员同样写上检查所见和
诊断，并应写明“初诊”字样。
    ３．每次诊察，均应填写日期，急诊病历应加填时间。
    ４．请求他科会诊，应将请求会诊目的及本科初步意见在病历上填写清楚。
    ５．被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见、诊断和处理意见并签字。
    ６．门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初
步印象诊断。
    ７．门诊医师对转诊病员应负责填写转诊病历摘要。
    （四）住院病历的书写要求：
    １．新入院病员必须填写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单
位或住所、主诉、现病史、既往史、家族史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、
化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见……等，由医师书写签字。
    ２．书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后２４小时内完成，急诊应即刻检查填写。
    ３．病历由实习医师负责填写，经住院医师审查签字，并做必要的补充修改，住院医师另写
住院记录（入院志）。如无实习医师时则由住院医师填写病历。主治医师应审查修正并签字。
    ４．再次入院者应写再次入院病历。
    ５．病员入院后，必须于２４小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。
    ６．病程记录（病程日志）包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及
诊疗意见、治疗过程和效果。凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录一般应每天记
录一次，重危病员和骤然恶化病员应随时记录。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计
划地进行检查，提出同意或修改意见并签字。
    ７．科内或全院性会诊及疑难病症的讨论，应做详细记录。请他科医师会诊由会诊医师填写
记录并签字。
    ８．手术病员的术前准备、术前讨论、手术记录、麻醉记录、术后总结，均应详细地填入病
程记录内或另附手术记录单。
    ９．凡移交病员均需由交班医师作出交班小结填入病程记录内。阶段小结由经治医师负责填
入病程记录内。
    １０．凡决定转诊、转科或转院的病员，经治医师必须书写较为详细的转诊、转科、或转院
记录，主治医师审查签字。转院记录最后由科主任审查签字。
    １１．各种检查回报单应按顺序粘贴，各种病情介绍单或诊断证明书亦应附于病历上。
    １２．出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结内容包括病历摘要及各项检查要点、住
院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院后处理方针和随诊计划（有条件的医院
应建立随诊制度）由经治医师书写，主治医师审查签字。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，应
记载抢救措施、死亡时间、死亡原因由经治医师书写，主治医师审查签字。凡做病理解剖的病员应
有详细的病理解剖记录及病理诊断。死亡病历讨论也应做详细记录。
    １３．中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。
    二十六、查房制度
    １．科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、
主任医师查房每周１—２次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病
员每日至少查房二次。
    ２．对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主
任、主任医师临时检查病员。
    ３．查房前医护人员要做好准备工作，如病历、Ｘ光片，各项有关检查报告及所需用的检查
器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病
情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性
的指示。
    ４．护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，
结合实际教学。
    ５．查房的内容：
    ①科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；
决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意
见；进行必要的教学工作。
    ②主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治
疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并
纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗
效果；决定出、转院问题。
    ③住院医师查房，要求重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一
般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情
况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医
疗、护理、生活等方面的意见。
    ６．院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员
治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决。
    二十七、医嘱制度
    １．医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一
般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清
楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。
    ２．医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术
中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补
记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。
    ３．护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理
医嘱后，需经另一人查对，方可执行。
    ４．手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执
行单上。
    ５．凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。
    ６．医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医
师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。
    二十八、查对制度
    （一）临床科室
    １．开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。
    ２．执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置
后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。
    ３．清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使
用。
    ４．给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注
意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。
    ５．输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。
    （二）手术室
    １．接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药。
    ２．手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。
    ３．凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。
    （三）药房
    １．配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌。
    ２．发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方
内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及注意事
项。
    （四）血库
    １．血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。
    ２．发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血
瓶号、采血日期、血液质量。
    （五）检验科
    １．采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
    ２．收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
    ３．检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
    ４．检验后，查对目的、结果。
    ５．发报告时，查对科别、病房。
    （六）病理科
    １．收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。
    ２．制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
    ３．诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
    ４．发报告时，查对单位。
    （七）放射线科
    １．检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
    ２．治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
    ３．发报告时，查对科别、病房。
    （八）理疗科及针灸室
    １．各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
    ２．低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。
    ３．高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。
    ４．针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
    （九）供应室
    １．准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。
    ２．发器械包时，查对名称、消毒日期。
    ３．收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。
    （十）特殊检查室
    （心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）
    １．检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
    ２．诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
    ３．发报告时查对科别、病房。
    其他科室亦应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。
    二十九、会诊制度
    １．凡遇疑难病例，应及时申请会诊。
    ２．科间会诊：由经治医师提出，上级医师同意，填写会诊单。应邀医师一般要在两天内完
成，并写会诊记录。如需专科会诊的轻病员，可到专科检查。
    ３．急诊会诊：被邀请的人员，必须随请随到。
    ４．科内会诊：由经治医师或主治医师提出，科主任召集有关医务人员参加。
    ５．院内会诊：由科主任提出，经医务科同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般
由申请科主任主持，医务科要有人参加。
    ６．院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务科同意，并与有关单
位联系，确定会诊时间。应邀医院应指派科主任或主治医师前往会诊。会诊由申请科主任主持。
必要时，携带病历，陪同病员到院外会诊。也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。
    ７．科内、院内、院外的集体会诊：经治医师要详细介绍病史，做好会诊前的准备和会诊记
录。会诊中，要详细检查，发扬技术民主，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，认真组织实
施。
    三十、转院、转科制度
    １．医院因限于技术和设备条件，对不能诊治的病员，由科内讨论或由科主任提出，经医务
科报请院长或主管业务副院长批准，提前与转入医院联系，征得同意后方可转院。
    ２．各省、市、自治区级医院病员（包括门诊病员）需转外地医院治疗时，应由所在医院科
主任提出，经院长或业务副院长同意，报请省、市、自治区卫生厅批准办理手续。急性传染病、
麻风病、精神病、截瘫病人，不得转外省市治疗。
    ３．病员转院，如估计途中可能加重病情或死亡者，应留院处置，待病情稳定或危险过后，
再行转院。较重病人转院时应派医护人员护送。病员转院时，应将病历摘要随病员转去。病员在
转入医院出院时，应写治疗小结，交病案室，退回转出医院。转入疗养院的病员只带病历摘要。
    ４．病员转科须经转入科会诊同意。转科前，由经治医师开转科医嘱，并写好转科记录，通
知住院处登记，按联系的时间转科。转出科需派人陪送到转入科，向值班人员交代有关情况。转
入科写转入记录，并通知住院处和营养室。
    三十一、病例讨论制度
    （一）临床病例（临床病理）讨论
    １．医院应选择适当的在院或已出院（或死亡）的病例举行定期或不定期的临床病例（临床
病理）讨论会。
    ２．临床病例（临床病理）讨论会，可以一科举行，也可以几科联合举行。有条件的医院与
病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
    ３．每次医院临床病例（临床病理）讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科应将有关
材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
    ４．开会时由主治科的主任或主治医师主持，负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面
的问题并提出分析意见（病历由住院医师报告）。会议结束时由主持人作总结。
    ５．临床病例（临床病理）讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
    （二）出院病例讨论
    １．有条件的医院应定期（每月１～２次）举行出院病例讨论会，作为出院病历归档的最后
审查。
    ２．出院病例讨论会可以分科举行（由主任主持）或分病室（组）举行（由主治医师主
持），经管的住院医师和实习医师参加。
    ３．出院病例讨论会对该期间出院的病历依次进行审查。
    ①记录内容有无错误或遗漏。
    ②是否按规律顺序排列。
    ③确定出院诊断和治疗结果。
    ④是否存在问题，取得那些经验教训。
    ４．一般死亡病例可与其他出院病例一起讨论，但意外死亡的病例不论有无医疗事故，均应
单独讨论。
    （三）疑难病例讨论会：凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进
行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
    （四）术前病例讨论会：对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨论。由科主任或主
治医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加。订出手术方案、术后观察事
项、护理要求等。讨论情况记入病历。一般手术，也要进行相应讨论。
    （五）死亡病例讨论会：凡死亡病例，一般应在死后一周内召开，特殊病例应及时讨论。尸
检病例，待病理报告后进行，但不迟于二周。由科主任主持，医护和有关人员参加，必要时，请
医务科派人参加。讨论情况记入病历。
    三十二、值班、交接班制度
    （一）医师值班与交接班：
    １．各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或
联合值班。
    ２．值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病
室，了解危重病员情况，并做好床前交接。
    ３．各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值
班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。
    ４．值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填
写病历，给予必要的医疗处置。
    ５．值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。
    ６．值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如
有事离开时，必须向值班护士说明去向。
    ７．值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。
    ８．每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重
病员情况及尚待处理的工作。
    （二）护士值班与交接班：
    １．病房护士实行一周倒班一次三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对
病员进行护理工作。
    ２．交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并
安排护理工作。
    ３．病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死
亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各
种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入
交班簿，向接班人交待清楚后再下班。
    ４．晨间交接班时，由夜班护士重点报告危重病员和新病员病情诊断以及与护理有关的事
项。
    ５．早晚交班时，日夜班护士应详细阅读交班簿，了解病员动态，然后由护士长或主管护士
陪同日夜班重点巡视病员作床前交班。交班者应给下一班作好必需用品的准备，以减少接班人的
忙乱。
    （三）药房、检验、放射等科室、应根据情况设有值班人员，并努力完成在班时间内所有工
作，保证临床医疗工作的顺利进行。
    三十三、护理工作制度
    １．新病员入院每天测体温、脉搏、呼吸三次连续三天；体温在３７．５℃以上及危重病员
每隔四小时测一次。一般病员每天早晨及下午测体温、脉搏、呼吸各一次，每天问大小便一次。
新入院病员测血压及体重一次（七岁以下小儿酌情免测血压）。其他按常规和医嘱执行。
    ２．病员入院后，应根据病情决定护理分级，并作出标记。
    特别护理：病情危重，需随时进行抢救的病员。
    派专人昼夜守护，严密观察病情变化；备齐急救器材、药品，随时准备急救；制定护理计
划，并预防并发症，及时准确地填写特护记录。
    一级护理：重症病员、大手术后及需严格卧床休息的病员。
    卧床休息，生活上给予周密照顾，必要时制定护理计划和做护理记录；密切观察病情变化，
每三十分钟巡视一次；认真做好晨、晚间护理；根据病情更换体位，擦澡、洗头、预防并发症。
    二级护理：病情较重、生活不能完全自理的病员。
    适当地做室内活动，生活上给予必要的协助；注意观察病情变化，每一至两小时巡视一次。
    三级护理：一般病员。
    在医护人员指导下生活自理；注意观察病情。根据病情参加一些室内、外活动。
   附：死亡病员料理事项
    １．经医师检查证实死亡的病员方可进行尸体料理。
    ２．医师填写死亡通知单，即送住院处，由住院处通知死者家属或单位。
    ３．需有两人在场检查死者有无遗物，如钱、票证、衣物等各种物品，交给死者家属或单
位。如家属和单位不在，应交由护士长保存。
    ４．当班护士要用棉花塞好死者之口、鼻、耳、肛门、阴道等。如有伤口或排泄物，应擦洗
干净包好，使两眼闭合。穿好衣服，用大单包裹，系上死亡卡片，通知太平间接尸体。
    ５．整理病室，拆走床单、被褥等物，通风换气，床铺、床头柜按常规消毒处理。如系传染
病员，即按传染病消毒制度处理。
    ６．整理病案，完成护理记录。
    三十四、隔离消毒制度
    （一）一般隔离消毒要求：
    １．传染病房与一般病房（或其他建筑物）应当保持一定距离或有严密的隔离措施，以防止
交叉感染。传染科、结核科和小儿科，均应设有单独的出入口。小儿科门诊，应设有专人进行预
检，遇有传染病可疑者立即隔离。
    ２．医院的手术室、分娩室（产房）、婴儿室、传染病房、隔离观察室、血库、注射室、药
剂制剂室、检验室、供应室以及可以成为传染源的处所等，均应有严格的消毒制度。医院的门诊
和一般病房也应有定期的消毒制度。
    ３．传染病房应备有单人房间，以便收容需要观察的病员。
    ４．传染病员所住的病房，应按时进行消毒；用过的家具、器皿、被服、碗筷等用具必须经
过严格消毒后再用。
    ５．传染病员的排泄物和分泌物，必须经过消毒或净化后再排入下水道。
    ６．工作人员进病房和门诊前，必须穿工作服，在传染病房应穿隔离衣、戴工作帽和口罩
（条件许可时应穿特备胶鞋），但不得穿出传染病房。接触病员后应及时洗手。
    （二）门诊防止交叉感染：
    １．门诊发现传染病员时，必须按规定上报疫情。
    ２．在门诊或急诊室发现传染病或疑似传染病时应立即就地隔离，进行消毒，并根据情况将
患者送入传染病院、传染病房或隔离病室。
    ３．传染病员离开或死亡后，室内床单等应一律更换，并进行终末消毒（方法视病种而
定）。
    ４．传染病流行期间，设立临时检疫岗，对每一就诊病员，必须经过初步检查后才能挂号，
可疑者进行隔离处理。
    ５．放射线科及理疗科应将门诊及病房病员的治疗和检查时间严格分开。
    ６．病员应在指定地区候诊、检查和治疗，不得在门诊各处走动，以防止交叉感染。
    ７．门诊应设肠道传染病员的专用厕所。
    （三）住院防止交叉感染：
    １．接诊室（住院处）：
    ①病员进入病房前应根据情况沐浴或擦澡（危急病员须先行抢救，以后在病房内进行）、理
发、剪指甲。
    ②病员进入病房前应测体温，如遇发热的病员应判明发热原因。决定是否进入病房或入隔离
室待查。
    ③病员的服装应进行清洁处理，如条件许可，病员更换的鞋、袜、衣、裤不得与医院准备之
干净服装接触。
    ④无接诊室或住院处者可在进病房后当日进行卫生清洁工作。
    ２．病房：
    ①病员在住院期间，如发现传染病，应按隔离消毒原则处理。
    ②病房经常保持整洁，住院病员应按期沐浴或擦澡、理发、洗头和剪指甲等。
    ③患者用过的便盆、便壶应进行消毒，有传染病的患者（如滴虫阴道炎、肠道寄生虫病、肠
道传染病等）应固定使用。脸盆、澡盆，每次用后应及时擦洗与消毒。
    ④患者餐具用后消毒，茶具固定使用并按期消毒。
    ⑤被脓、血、排泄物所污染的敷料和布类等应采用可靠的方法进行浸泡消毒后洗涤。必要时
再行煮沸消毒，小件敷料可焚烧处理。
    ⑥患者的衣服、被单、枕套等应定期更换，必要时随时更换。
    ⑦有传染病可疑的衣物或污脏之大衣、毛毯、被褥、枕套及报纸、书刊等应用日光曝晒或用
其他方法消毒。
    ⑧打扫厕所的清洁工具，与打扫其他场所的工具，应严格分开。
    ３．传染病房（或隔离病室）：
    除严格执行病房的各项有关规定外：
    ①传染病房的设立应尽量集中，不得与居民住宅或职工宿舍设在同一院内。
    ②遇有急性传染病，应暂为隔离，并尽快转送传染病院，当地无传染病院的应按急性传染病
隔离措施处理。
    ③每一病房只能收治同一病种的传染病员，如确有困难，可安排在病房的一角，用屏风隔
开，同时实行床边隔离。
    ④患者不能随意离开病房。得到医师许可者，可在指定范围内活动。
    ⑤传染病患者一般禁止探视，特殊情况须经医师或护士长决定。
    ⑥进入传染病房须穿隔离衣，遇不同病种应更换隔离衣。
    ⑦胃肠道传染病员的便盆、便壶应固定专用，并严格消毒。
    ⑧传染病房的地面和墙壁应注意消毒，病员出院或死亡后，病房和用具须作终末消毒（处理
方法视病种而异）。
    ⑨工作人员应定期进行大便培养、大便常规检查、咽喉培养。工作人员患有传染病，特别是
呼吸道传染病，须隔离观察，直至检疫期满为止。
    （四）病员衣物用品污物清洗消毒：
    １．污物应放置于指定地点，污物箱、痰杯等应带盖，并经常消毒。处理人员应注意安全，
避免感染。
    ２．各种污物应经指定路线送出。传染病房的垃圾、痰及大便纸，一律焚毁。脓、血污染的
敷料应用可靠的方法进行消毒，必要时可焚毁。一般病房垃圾可倒入带盖垃圾箱内。
    ３．化验室、病理解剖室等检验物、标本、尸体及接种动物的处理，均应严格遵守隔离消毒
制度。
    ４．传染病房污衣、被服等必须包好，再送洗衣房，先经过浸泡消毒冲洗后，再进行煮沸消
毒。
    ５．洗衣房应将有传染性的衣物、被服等附上明显标志，与一般衣服分开放置和处理。
    ６．芽胞细菌（破伤风、炭疽、气性坏疽等）感染患者的衣物应用间歇灭菌法消毒。
    ７．供应室必须将清洁无菌与污染物品绝对分开，凡经传染病员或可疑者使用过的医疗器械
应包好并有鲜明标记，及时进行单独消毒处理。对高压消毒器应每次进行指示剂消毒效果检查，
定期进行细菌培养测定。
    ８．对洗净消毒过的衣物、被服，定期作采样细菌培养，并登记备查。
    ９．医院的洗衣房应建立安全制度。
    三十五、病房小药柜管理制度
    １．病房小药柜所有药品，只能供应住院病员按医嘱使用，其他人员不得私自取用。
    ２．病房小药柜，应指定专人管理，负责领药和保管工作。
    ３．定期清点、检查药品，防止积压、变质，如发现有沉淀变色、过期、标签模糊等药品
时，停止使用并报药剂科处理。
    ４．毒、麻、限剧药品，应设专用抽屉存放，严格加锁，并按需要保持一定基数，动用后，
由医师开专用处方，向药房领回。每日交接班时，必须交点清楚。
    ５．药剂科对病房小药柜，要定期检查核对药品种类、数量是否相符，有无过期变质现象，
毒、麻、限剧药品管理是否符合规定。
    三十六、预防保健科工作制度
    １．协助有关部门建立健全医疗卫生网，培训提高基层卫生技术人员。
    ２．积极开展、督促、检查、指导本院和地段的爱国卫生运动，经常宣传卫生知识，健全清
洁卫生制度，做好除害灭病工作。
    ３．指导担任本院和地段的多发病、传染病的预防工作。做好疫情报告、统计和传染病的消
毒隔离、家庭病床及访视工作。
    ４．指导并担任本院和地段的妇幼保健工作，做好计划生育宣传，技术指导和妇女病，儿童
病的普查普治工作。
    ５．负责本院职工的体检、保健工作。本院职工的诊治、病休、住院、会诊和转院等，由预
防保健科医师根据病情和有关规定处理。夜间、假日急诊，由有关科医师处理，但所开诊断证明
不得超过三天。
    ６．建立并管理好职工病案。
    ７．保健医师由主治医师或高年资住院医师担任，定期轮换。
    三十七、中医科工作制度
    １．各医院都要设立中医门诊，开设中医病房或中西医结合病房，加强中医科室的建设，继
承、发掘、整理、提高祖国医药学遗产。
    ２．医院中医科的病房，由中医负责管理。中医科病员的入院、出院、饮食、护理均由中医
决定，诊断、治疗以中医方法为主，必要时可请西医协助。
    ３．中医可按病员病情签署诊断、病假、死亡等有关医疗证明书。根据理、法、方、药的原
则，认真及时书写中医或中西结合病历（包括门诊病历）。病历记载要完整、准确、整洁，要签
全名。
    ４．对于年老经验丰富的中医，应配备水平较高的青壮年中医或西学中医师，作为助手，继
承并整理其学术经验。积极开展中医的科研工作。
    ５．承担中医和西医学习中医的教学工作，认真带好进修、实习人员，定期开展中医学术活
动。
    ６．积极采集民间土、单、验方，进行整理、筛选、验证，对确有疗效的要推广应用。
    ７．有条件的中医科要开展针灸、推拿、正骨等疗法。
    三十八、分娩室工作制度
    １．分娩室每日二十四小时应有人值班。值班人员不得擅自离开分娩室。
    ２．分娩室应设有产程中所必需的用品、药品和急救设备，做到专人保管，定期检查、补充
和更换。
    ３．工作人员进入分娩室，必须穿戴分娩室专用的帽子、口罩、鞋和工作服。接产和手术
时，应严格执行无菌操作规程。
    ４．值班人员应热情接待产妇，严密观察产程。产妇在待产和分娩过程中，如有异常情况不
能处理时，应及时报告上级医师。
    ５．严格交接班制度，接班者要测血压、听胎心，并做记录。
    ６．分娩室应保持清洁，定期搞好卫生和消毒，定期做细菌培养。有传染病的产妇，分娩时
应采取隔离措施，分娩后及时消毒。
    ７．接产后，接产人员应及时，准确填写产程、临产、新生儿和出生证等记录。
    ８．产妇在产后留分娩室观察一小时，无特殊情况送回病房。新生儿处理完毕，抱给产妇辨
认性别，全身检查，测验脚印、手圈、点眼等，送婴儿室。
    三十九、婴儿室工作制度
    １．婴儿室应保持清洁整齐和适宜的温度、湿度。室内每日通风换气或用紫外线进行空气消
毒。
    ２．本室工作人员必须是无传染病者。工作人员须定期做喉部细菌培养，以便检出带菌者。
新工作人员经体格检查，合格者才能进入。非婴儿室工作人员不得入内。婴儿室谢绝参观。严禁
家属到室内探视新生儿。
    ３．工作人员进婴儿室前应戴好帽子、口罩，穿好隔离衣，更换专用鞋。每次护理新生儿前
后，应洗净双手。
    ４．婴儿室的面巾，产妇清洗乳头的棉棒，奶瓶、奶头、奶罩，新生儿的衣服、尿布必须经
过消毒才可应用。新生儿出院后床位要进行消毒。新生儿患传染病或有感染可疑时，应当予以隔
离。
    ５．新生儿的手圈、床及包被外面，均需标明母亲姓名、新生儿性别以便识别。
    ６．发现新生儿有脐带出血、颜面苍白、发绀及其他异常情形时，应在可能范围内予以处置
并立即报告医师。新生儿应逐日称量体重，生后２～４天口服或接种卡介苗。
    ７．婴儿室内的器械、物品均应固定专用。
    ８．每次交接班除书面报告外，要巡视新生儿逐一口头交班。病危新生儿交班本上要书写清
楚，并将特殊病情记入护理记录单上。一切用品应整理齐备交给下一班。
    ９．新生儿使用热水袋，温度不宜超过摄氏４９度。热水袋应加布套，切勿贴近新生儿身体
以免烫伤。
    １０．婴儿室沐浴盆每日消毒一次。在面盆不足时，用过一次，应用肥皂手巾擦洗清洁。有
条件的医院最好每天沐浴。
    １１．婴儿室应备有必要的抢救药品和器械。
    四十、手术室工作制度
    １．凡在手术室工作人员，必须严格遵守无菌原则。保持室内肃静和整洁。进手术室时必须
穿戴手术室的鞋、帽、隔离衣及口罩。
    ２．进手术室见习、参观，二人以内的需经科室负责人和手术室护士长同意；三人以上的需
报医务科经业务副院长批准。参观或见习手术者，应接受院方医护人员的指导，不得任意游走及
出入。
    ３．手术室的药品、器材、敷料，均应有专人负责保管，放在固定位置。各项急症手术的全
套器材、电气和蒸气设备应经常检查，以保证手术正常进行。手术室器械一般不得外借，如外借
时，须经手术室护士长同意。麻醉药与剧毒药应有明显标志，加锁保管，根据医嘱并经过仔细查
对方可使用。
    ４．无菌手术与有菌手术应分室进行，如无条件时，先做无菌手术，后作有菌手术。手术前
后手术室护士应详细清点手术器械、敷料等之数目，并应及时收拾干净被血液污染的器械和敷
料。
    ５．手术室在夜间及假日应设专人值班，以便随时进行各种紧急手术。
    ６．手术室对施行手术的病员应作详细登记，按月统计上报。协同有关科室研究感染原因，
及时纠正。
    ７．手术室应每周彻底清扫消毒一次，每月作细菌培养一次（包括空气、洗过的手、消毒后
的物品）。
    ８．负责保存和送检手术采集的标本。
    ９．手术通知单须于术前一日交手术室以便准备，急症手术通知须主治医师或值班医师签
字。
    １０．接手术病人时，要带病历并核对病人姓名、年龄、床位、手术名称和部位，防止差
错。病人要穿医院衣服进入手术室。
    附：施行手术的几项规则
    １．凡需施行手术的病员，术前要完成必要的检查，尽可能明确诊断，并做出术前小结。
    ２．凡较大手术或复杂手术，均需进行术前讨论，进一步明确诊断、手术适应症、手术方
法、步骤、麻醉及术中、术后发生的问题及对策，确定术者和助手。
    ３．一般手术如阑尾摘除术、疝修补、简单的乳房切除、神经压榨、急性脓胸、膀胱结石摘
除、尿道扩张、鞘膜积液、一般四肢手术（不包括截肢）、刮宫术、一般体表肿瘤摘除、内窥镜
检查、穿刺、石膏固定等由主治医师或科主任批准；由有一定经验的医师（士）担任手术者（实
习医师担任手术者必须在主治医师或高年住院医师带领和指导下进行）。
    ４．重大手术的讨论由科主任、主任医师或主治医师主持，如内脏手术、食道手术、甲状
腺、血管瘤、内耳、各种复杂的矫形术及移植术、脊髓神经手术和手术后可能导致病员残废者，
应经科主任或院长、业务副院长批准，由主治医师或主任医师担任术者或负责指导手术。
    ５．凡危险性较大手术、新开展的手术、诊断未确定的探查手术，或病情危重又必须手术
时，除术前仔细讨论外应由有经验的主治医师或主任医师担任术者，同时应报院长、业务副院长
批准，必要时报请上级批准。
    ６．实行手术前必须由病员家属、或单位签字同意（体表手术可以不签字），紧急手术来不
及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行。
    ７．手术前的各项准备工作，必须及时完成，如有脱水、休克、贫血等不利于手术的现象应
先行治疗。同时做好病员的思想工作，减少或消除不必要的顾虑。
    ８．手术医师或第一助手，应在术前一日开好医嘱，并检查手术前护理工作的实施情况，必
要时协助手术室护士准备特殊器械。
    ９．病员去手术室前应摘下假牙，贵重物品交护士长代管。手术室工作人员应热情接待病
员，核对病员姓名、床号、诊断、手术部位、麻醉等，然后再施行手术。
    １０．一般情况下术者在手术过程中，对病员负完全责任。助手应按照术者要求协助手术，
发现不利于病人情况时，助手有责任提醒术者注意，但必须互相配合，紧密合作。如在手术当中
发生疑难问题，可以互相商讨，必要时应请示上级医师。当手术是在上级医师指导下，由低年医
师或实习医师任术者时，仍由上级医师对病员负完全责任，术者必须服从指导。
    四十一、麻醉科工作制度
    １．负责麻醉者，在术前一天到科室熟悉手术病员的病历、各项检查结果，详细检查病员，
了解思想情况，确定麻醉方式。开好术前医嘱。重大手术，与术者一起参加术前讨论，共同制订
麻醉方案。
    ２．麻醉前，应认真检查麻醉药品、器械是否完备，严格执行技术操作常规和查对制度，保
证安全。
    ３．麻醉者在麻醉期间要坚守岗位，密切观察，认真记录。如有异常情况，及时与术者联
系，共同研究，妥善处理。对实习、进修人员，要严格要求，具体指导。
    ４．手术完毕，麻醉终止，麻醉者要把麻醉记录单各项填写清楚。危重和全麻的病员，麻醉
者应亲自护送，并向值班人员交待手术麻醉的经过及注意事项。
    ５．麻醉后应进行术后随访。对全麻及其他重危病员，新开展的针刺、中药等麻醉，应于二
十四小时内随访，将有关情况写入麻醉记录单。遇有并发症，应协同处理，严重并发症向上级汇
报。
    ６．术后应及时清理麻醉器械，妥善保管，定期检修，麻醉药品应及时补充。
    ７．为随时参加抢救呼吸、心跳突然停止等危重病人，应从人员值班、操作技术、急救器械
等方面做好准备。
    四十二、药剂科工作制度
    （一）调剂室工作制度
    １．收方后应对处方内容、病员姓名、年龄、药品名称、剂量、剂型、服用方法、禁忌等，
详加审查后方能调配。
    ２．配方时有关处方事项，应遵照“处方制度”的规定执行。
    ３．遇有药品用量用法不妥或有禁忌处方等错误时，由配方人员与医师联系更正后再行调
配。
    ４．配方时应细心谨慎，遵守调配技术常规和药剂科所规定的操作规程，称量准确，不得估
计取药，调配西药方剂时禁止用手直接接触药物。
    ５．散剂及胶囊剂的重量差异限度及检查方法按照有关规定办理。
    ６．含有毒药、限剧药及麻醉药的处方调配按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉
药品的规定办理。
    ７．配方时必须使用符合药用规格的原料及辅料，遇有发生变质现象或标签模糊的药品，需
询问清楚或鉴定合格后方可调配。
    ８．中药方剂需先煎、后下、冲服等特殊煎法的药物，必须单包注明；对需临时炮炙的中药
材，应切实按照医疗要求进行加工，以保证中药汤剂的质量。
    ９．处方调配应经严格核对后方可发出，调剂室有二人以上工作时，处方配好应经另一人核
对，或由发药人核对，对剂型、色、嗅味等进行检查，在可能情况下，做快速分析。处方调配人
及核对检查人，均须在处方上共同签字。
    １０．投药瓶的容量要准确，瓶及瓶塞要干净，包装要结实、清洁、美观。
    １１．发出的方剂，应将服用方法详细写在瓶签或药袋上。凡乳剂、混悬剂及产生沉淀的液
体方剂，必须注明“服前摇匀”。外用药应注明“用前摇匀”及“不可内服”等字样。
    １２．发药时应耐心向病员说明，服用方法及注意事项，不得随意向病员介绍药品性质及用
途，避免给病员增加不必要的顾虑。
    １３．急诊处方必须随到随配，其余按先后次序配发。
    １４．调剂室内储药瓶补充药品时，必须细心核对。
    １５．调剂台及储药瓶等应保持清洁，并按固定地点放置。用具使用后立即洗刷干净，放回
原处。
    １６．其他人员非公不得进入调剂室。
    （二）制剂室工作制度：
    １．制剂室必须具有制备制剂的必要设备，配制注射剂者还应具备无菌操作的设备条件。
    ２．制剂的制备应按照中国药典、卫生部（省、市、区卫生厅局）颁发的药品标准或其他药
学书籍之制备手续，定出制剂操作规程，经有关人员研究确定，并经药剂科主任批准后方可配
制。
    ３．为保证质量，配制制剂所用原料，溶媒以及其他附加剂的质量等均应符合药用标准。
    ４．制剂前应填写制剂单，以便检查并为消耗及入帐的根据。制剂者应签名。
    ５．每配一制剂时，应将所需药品集中在制剂台上，称量时应仔细核对。
    ６．使用毒、限剧药及麻醉药时，应按“毒、限剧药管理制度”及国家有关管理麻醉药品的
规定办理。
    ７．制剂室必须保持经常清洁整齐，药剂人员工作时必须戴口罩、帽子，穿工作服。
    ８．在制剂室制备的制剂，应进行分析检验（大型输液必须进行热源试验），保证质量。并
要写明制剂名称、用途、用法、注意事项及制剂日期之标签。
    ９．药剂科应将经常所配的各种制剂汇集登记，并详细注明调配方法、试验心得，为日后提
供生产技术资料做准备。
    １０．灭菌制剂工作应注意下列各项：
    ①灭菌制剂室与其他各室分开，便于消毒灭菌，以利无菌操作，如果限于条件不能设立专室
时，应设无菌操作箱（柜）。
    ②灭菌制剂室内地板、墙壁、天花板的结构，要便于经常冲洗。
    ③灭菌制剂室内家具要简单，桌面用玻璃、水磨石和瓷砖。
    ④灭菌制剂室应经常保持清洁，从事灭菌制剂的工作人员应严格遵守个人卫生，穿戴洁净工
作衣、鞋、帽、口罩，操作前要洗手。
    １１．积极开展中草药制剂的配制和研究工作，经常与科室联系，了解制剂使用情况，观察
效果，总结经验。
    １２．非本室工作人员不得随意进入制剂室和灭菌制剂室。
    （三）药品供应保管工作制度：
    １．计划预算：
    ①药品的供应计划，应根据本院业务性质工作范围、各科室请购计划、不同季节发病率、本
院过去历史资料、储备定额等为基础，由药库人员编定初稿，并经药剂科主任或副主任审核后，
报请院长或主管业务副院长批准执行。
    ②计划预算批准后，复写二份。一份送医药公司，作为合同供应计划，一份存药剂科备查。
    ２．验收入库：
    ①购入、调进或退库的药品，应由采购经手人根据原始单据填入库单，如药库人员兼采购人
员，则由药剂科指定适当药剂人员负责验收。
    ②验收时如发现实物与原始单据所载数量、规格、质量等不同，应根据情况查明更正或退
换。
    ③验收人对药品规格及质量性能负责检查，必要时，进行分析化验或校验。
    ④购回之药品应及时（最多不能超过三日）办理验收入库手续。
    ３．药品保管：
    ①药库应按照药品性质分类保管，注意温度、湿度、通风、光线等条件，防止药品过期失
效、虫蚀、霉坏变质。
    ②按性质分类的药品应分别保管，编号管理，并设立库在卡随时登记，保证账货相符。
    ③各种收支凭证，应分类按月保存备查。
    ④药库门窗应注意关锁，设消防设备，严禁吸烟，防止火灾。
    ⑤有关毒、限剧药的保管，按“毒、限剧药管理制度”执行。
    ４．领发：
    ①各科室向药库领取药品，除特殊情况外，一般应定期领取。
    ②各单位应填写正式领物单，方能领取；医院各科病房的备用药品，必须指定有经验的护理
人员负责管理，药剂科要在业务上加以指导，并经常检查药品质量和使用、保管情况。
    ③领发药品时，如存量不足，先得与使用单位联系酌量减发，添购后补发。
    ④领发时按照实发数量详细点交，如有不符及时提出解决，否则由经手人负责。
    ⑤领物单应填一式二份，一份作药库登记凭单，一份由领用单位存查。
    ⑥发出药品应及时登录帐卡。
    ⑦有关毒、限剧药的领发，应按“毒、限剧药管理制度”的规定执行。
    ５．统计报销：
    ①药品统计报表应做到正确及时，按期报送规定的单位。药剂科一般做药品原、进、销、存
的数量品种的统计，表报中有关金额核算应由财会部门负责协助。
    ②药品统计范围：药剂科直接或间接掌握的麻醉药品毒、限剧药及贵重药品，药剂科应在月
终进行一次盘存，以处方实际消耗量为该月消耗量。关于药品增损报销办法，可由各地方自行规
定。
   每月盘存，可采用固定储药瓶的办法，瓶签上注明去盖的瓶重，以节省盘存时间。
    ③毒药、限剧药的统计报销，按“毒、限剧药管理制度”的有关规定执行。
    ④有关麻醉药品的统计报销，应按国家有关管理麻醉药品的规定执行。
    ⑤负有物资保管责任的药工人员，在调动工作时必须办理交接手续。
    四十三、医疗器械科（组）工作制度
    １．凡属医疗、教学、科研所需的仪器设备，均由器械科（组）统一负责采购、调配、供
应、管理和维修。
    ２．根据各科请购计划和储备情况编制采购计划，报院长批准执行。
    ３．一般医疗器械，按计划的品名、规格、型号、数量进行采购。贵重仪器应会同有关科室
人员进行采购。
    ４．凡购入的器械、卫生材料等，必须履行严格的出入库手续。
    ５．购入或调入的国内、外贵重仪器，应由院领导和有关人员参加验收；然后入库上帐立
卡，建立仪器技术档案，与有关科室制定领取、使用和管理制度。如发现问题要及时向有关部门
联系，按规定进行处理（包括办理索赔）。
    ６．器械库要按照器械的性质分类保管，要求帐物相符。要注意通风防潮，保持整洁，防止
损坏丢失。
    ７．各种医疗器械的请领和保管，须由专人负责，贵重仪器应指定专人使用，定期维护保
养。
    ８．失去效能的各种器械，要按规定办理报废手续。贵重仪器的报废、报损、变价、转让或
无价调拨，由科室填写申请单，经本科审核后送院领导或上级主管部门批准。
    ９．各科需要维修的仪器，应填写修理申请书，送交医疗器械科，由维修人员组织维修。维
修人员平时应经常深入科室进行检修。
    四十四、检验科工作制度
    １．检验单由医师逐项填写，要求字迹清楚，目的明确。急诊检验单上注明“急”字。
    ２．收标本时严格执行查对制度。标本不符合要求，应重新采集。对不能立即检验的标本，
要妥善保管。普通检验，一般应于当天下班前发出报告。急诊检验标本随时做完随时发出报告。
    ３．要认真核对检验结果，填写检验报告单，作好登记，签名后发出报告。检验结果与临床
不符合或可疑时，主动与临床科联系，重新检查。发现检验目的以外的阳性结果应主动报告。院
外检验报告，应由主任审签。
    ４．特殊标本发出报告后保留二十四小时，一般标本和用具应立即消毒。被污染的器皿应高
压灭菌后方可洗涤，对可疑病原微生物的标本应于指定地点焚烧，防止交叉感染。
    ５．保证检验质量，定期检查试剂和校对仪器的灵敏度。定期抽查检验质量。
    ６．建立实验室内质量控制制度，积极参加室间质量控制，以保证检验质量。
    ７．积极配合医疗、科研，开展新的检验项目和技术革新。
    ８．菌种、毒种、剧毒试剂、易燃、易爆、强酸、强碱及贵重仪器应指定专人严加保管，定
期检查。
    四十五、血库工作制度
    １．献血以自愿为原则，献血者的年龄，男二十至五十岁，女二十至四十五岁。
    ２．献血者应进行健康检查，包括病史复询、体格检查和必要的血液检查和鉴定，合要求者
始可采血。
    ３．采血量一次以二百毫升为宜，最多不得超过四百毫升。两次献血间隔时间不得短于四个
月。
    ４．采血室应定期消毒保持清洁，采血应遵守无菌操作制度和采血常规。
    ５．采血后献血者应在原采血台上平卧休息５～１０分钟。事后，医院应供给茶水，条件可
能时应供给适当点心或饮食，并按规定发给献血者营养补助费，将采血量记入献血者卡片及采血
登记簿内。
    ６．采血室应备有急救药品，献血者发生反应时，应及时进行抢救。
    ７．血液采取后及时送入冰箱内储存，定时观察冰箱温度并做记录，发现故障时应及时修理
或将血移存备用冰箱内。冰箱的门要经常锁上，钥匙由血库值班人保管。
    ８．每个冰箱应有备品牌或簿，要求反映出冰箱内每瓶血的血型、血量、采取日期和存放位
置。冰箱内血瓶的排列应按采血日先后由前向后排。
    ９．储血期间禁止开瓶，已开瓶的血液或血浆应立即输用，已输用过的剩余血液或血浆禁止
输用。
    １０．输血经主治医师或主任医师（或值班医师）决定，由医师或护士填写输血单，连同病
员的血液标本送交血库作血型交叉配合试验。标本试管上应贴上标签，写明病员姓名和病案号，
以防止错误。
    １１．发放血液时，取血者应与发血者一起进行查对，要求作到血瓶无破损，瓶口包封严
密，血型无误，瓶签瓶卡无污损不清，血液无溶血、凝块和污染情况。并与受血者的血液作配合
试验无配合禁忌。
    １２．在病员输血前，负责输血的医师必须再查对一遍后才能进行输血，并保留部分瓶内血
液，以备必要时（输血反应）检查。
    １３．血液出库原则上不可退还。如出库时间甚短（半小时以内），血液未经开动或做其他
处理（如加温、摇动），经血库医师鉴定同意，方可考虑重新储存。
    １４．经治医师应随时检查病员有无输血反应，出现反应后应立即采取抢救措施，并与血库
取得联系。
    四十六、放射科（室）工作制度
    １．各项Ｘ线检查，须由临床医师详细填写申请单。急诊病人随到随检。各种特殊造影检
查，应事先预约。
    ２．重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片和重要摄片，待观察湿片合格
后方嘱病人离开。
    ３．重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查，对不宜搬动的病人
应到床旁检查。
    ４．Ｘ线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断报告，应经上级医师签名。
    ５．Ｘ线是医院工作的原始记录，对医疗、教学、科研都有重要作用。全部Ｘ线照片都应由
放射科登记、归档、统一保管。借阅照片要填写借片单，并有经治医师签名负责。院外借片，除
经医务科批准外，应有一定手续，以保证归还。
    ６．每天集体阅片，经常研究诊断和投照技术，解决疑难问题，不断提高工作质量。
    ７．严格遵守操作规程，做好防护工作。工作人员要定期进行健康检查，并要妥善安排休
假。
    ８．注意用电安全，严防差错事故。Ｘ线机应指定专人保养，定期进行检修。
    四十七、放射治疗室工作制度
    １．凡需放射治疗的病员，由医师填写治疗申请单，携带病历及临床各种检查资料（如Ｘ光
片等），经放射治疗医师诊查，书写放射治疗病历，制定放射治疗计划，精确定位和填写放射治
疗处方后，即可进行放射治疗。
    ２．治疗室的工作人员要严格执行查对制度和技术操作常规，并要了解病情，介绍放射注意
事项，观察疗效和放射反应。
    ３．治疗中要经常检查病员，掌握病情发展变化，并积极采取综合治疗措施，科主任、主任
医师和主治医师要定期检查，会诊疑难病例，不断提高医疗质量。
    ４．治疗结束后，要及时作好总结，并告知病员注意事项。治疗病历要妥善长期保管。
    ５．放射治疗后的病员，每半年要随诊或随访一次，以了解病情，巩固疗效。
    ６．对放射治疗设备要进行清洁、保养和定期检修。
    ７．严格执行《放射防护规定》，做好防护保健工作。
    四十八、同位素科工作制度
    １．凡需放射性同位素检查、治疗的病员，由临床科医师填写申请单，严格掌握适应症和禁
忌症，详细介绍病情，并经同位素科同意，方可办理预约手续。
    ２．同位素仪器的使用、药品的分装、投药，均应严格执行操作规程，防止扩大污染和差错
事故。
    ３．病员服用同位素前，应严格核对品种、剂量、用法，准确无误后在实验室内服用。对应
用不同同位素的病员，应分开病室。
    ４．检查报告要随检随报。做好登记、建卡工作，统一保管资料，定期追踪观察。
    ５．经常对机器进行清洁、保养，每月进行一次检修。
    ６．严格执行放射性同位素制剂的有关管理规定。放射性同位素应有专人保管。建立并执行
来药登记、核实制度，存放于专用储藏室内。设立专用登记本，定期清点，严格交接手续，如有
疑问，应马上报告科主任和院领导进行清查。
    ７．同位素科必须有急救药品、设备。医师要掌握抢救技能。
    ８．对防护用具、放射性废物及被污染的一切物品，必须按有关规定进行妥善管理和处置。
    ９．按《放射防护规定》做好防护和保健工作。
    四十九、特殊检查室工作制度
    １．特殊检查包括心电图、基础代谢、超声波、脑电图、脑血流图、肌电图、超声心动图、
内窥镜、肺功能检查等。
    ２．需作检查的病员，由临床医师填写申请单，必要时经有关医师检诊同意。检查前应详细
阅读申请单，了解病员是否按要求做好准备。危重病员检查时应有医护人员护送或到床边检查。
需预约时间的检查应详细交待注意事项。发现有患传染病患者，应排于最后检查，检查完毕严密
消毒仪器和用具。
    ３．及时准确报告检查结果，遇疑难问题应与临床医师联系，共同研究解决。
    ４．严格遵守操作规程，认真执行医疗器械管理制度，注意安全，定期保养、维修，并对机
器进行检测。
    ５．各种检查记录应保管好，建立档案，经过批准和登记手续后才能借出。
    五十、理疗科工作制度
    １．凡需理疗者，由医师填写治疗申请单，经理疗科医师检诊后，确定治疗种类与疗程。
    ２．严格执行查对制度和技术操作规程。治疗前交待注意事项；治疗中细心观察，发现异常
及时处理；治疗后认真记录。
    ３．理疗工作人员应经常深入病房，了解病情，观察疗效，介绍理疗方法，更好地发挥物理
治疗作用。对不能搬动的住院病员，可到床边会诊及治疗。
    ４．疗程结束后，应及时作出小结，存入病历供临床科参考。需继续治疗时，应与理疗科研
究确定。因故中断理疗，要及时通知理疗科。
    ５．进行高频治疗时，应除去病员身上一切金属物，注意地面与病员的隔离。病员和操作者
在进行治疗时，切勿与砖墙、水管或潮湿的地板接触。高频之所有机器应避免与地面接触。超高
频率治疗器材，电疗前，必须检查导线接触是否完善，板极有无裂纹、破损，否则不能使用。大
型超短波禁用单极法。下班时，所有理疗器械一律切断电源。治疗中病员不得触摸机器。
    ６．爱护理疗仪器，使用前检查，使用后擦拭，定期检查维修。要避免震动损坏电子管和紫
外线灯管。理疗机器每次治疗后应有数分钟的休息。
    ７．体疗病员，由体疗医师及技术人员根据病情决定体疗种类。并对病员介绍治疗作用及注
意事项。
    五十一、针灸室工作制度
    １．严格无菌操作，针具必须严密消毒，防止交叉感染。
    ２．凡留针治疗者，术者不得离开岗位，注意观察病员变化。取针时注意防止漏针、断针。
    ３．采取措施，预防晕针、滞针和断针，如有发生，迅速处理。
    ４．使用电针时，应首先检查机器是否完好，输出是否正常，并根据病情，选用适当强度。
治疗完毕后将开关关闭，输出扭至零位。
    ５．经常检查针具是否完好，如有不锐利及弯曲时应及时修理、更换。
    ６．针灸要严格遵守操作规程，注意解剖部位，防止发生意外。
    五十二、病理科工作制度
    １．活体组织标本应及时用固定液固定，注明科别及姓名，连同申请单及时送病理科。
    ２．送检脏器和较大的标本，不要切开和翻转，对较小病灶加以标记。做冰冻切片时，一般
应在前一日与病理科联系。
    ３．凡各科室需检癌细胞的分泌物，穿刺标本必须新鲜，取材后立即送交病理科。盛检癌细
胞标本的用具必须干净，以免污染，混淆诊断。
    ４．病理切片应编号长期保存。有价值的病理标本要妥善保管。活检大体标本一般保存半
年。尸检大体标本一般保存数年。组织切片和蜡片以及有科研、教学价值的标本均应分类整理，
长期保存。
    ５．活体组织检查应于三日内报告，冰冻切片随时报告，均应留副页存档。
    ６．院内借片需办理登记手续，院外借片需凭医疗单位证明经医务科批准。
    ７．尸检按《解剖尸体规则》执行
    五十三、营养室（部）工作制度
    １．从多数病人的经济情况出发，计划与制备合乎治疗原则及卫生要求的膳食。
    ２．除因特殊代谢需要限制某些营养外，应根据供应情况，调配符合营养的膳食，定期计算
营养价值。如有营养成分和热量不足，必须及时解决，以促进病人体力恢复。
    ３．制定医院膳食种类，如普通饭、半流质、流质以及各种治疗膳食，并将各种膳食之原则
和内容明文规定，使医护人员了解。
    ４．积极配合临床，开展临床营养科研工作，随时观察疗效，不断总结经验。
    ５．制定各类膳食的菜谱，应考虑下列各点：营养价值、治疗原则、伙食标准、样别调剂，
季节性食物以及病人饮食习惯等。
    ６．在采购、储存、制作食品时，要做好经济核算，物资节约，做到收支平衡，帐目清楚。
    ７．做好营养知识的宣传，使患者了解营养与健康的关系，治疗膳食的临床意义；向炊事、
配餐人员进行营养和卫生常识的教育。
    ８．各种膳食应按规定时间发出。开餐前，营养人员重点检查尝味，确认符合治疗原则和卫
生要求时，才能发出。有条件的医院可进行食品留验。
    ９．病员食堂的卫生管理，包括环境卫生、饮食卫生、工作人员卫生要求等，按本制度职工
食堂管理制度第５、６、７条执行。
    １０．有关食品的制备、分发、配膳和保管等，应根据医院条件，制定具体的要求，并严格
执行食品、餐具的清洁、消毒制度。
    五十四、供应室工作制度
    １．及时供应各科室医疗器材、敷料，并保证绝对无菌。供应器材的范围由各院自行规定。
    ２．在供应器材类别以内的物品，由供应室按月造预算，向有关科室请领。凡需要新添或改
装医疗器械时，必须经院长或主管业务副院长批准。
    ３．供应手续：
    （１）在供应器材范围以内的用品，除不便携带者外，一律由门诊和临床科室做好需用计划
（基数），由供应室每日定时送各科室，采取收旧补新的方法主动供应。
    （２）凡不在供应器材范围以内及临时或急诊用物，则由科室自借和归还。
    （３）各科室如需特殊器材，应预先通知，以便准备。
    （４）供应物品如有错误和损坏，应立即通知供应室，以便及时了解、纠正和补换。
    （５）凡沾有脓血的器械，须由科室立即洗涤清洁，以免凝固损坏。传染病用过之物品，由
各科室先行消毒后方可退还。
    （６）凡无菌日期超过一周或封口已被拆开者，一律不得再用。
    ４．对准备器材、敷料的要求：
    （１）所有包布、治疗巾及孔巾必须清洁无损，做到每次用后一律换洗。
    （２）金属器械，每次清洗后擦油，以免生锈损坏。
    （３）各种针头应做到清洁、通畅、锐利，斜面的大小、针梗长度要符合要求。
    （４）玻璃类器皿应按规定冲洗清洁，严密灭菌。
    （５）刀剪等锐利器械应与一般器械分开，单独保管。
    （６）橡皮用品应保存于较凉地方，冬天避免受冻，防止锐形折叠。手套应定期检查上粉，
凡质量变软或有粘连时，一律不得再用。
    （７）所有物品，必须挂牌标明品名、数量、成人或小儿使用，并注明灭菌日期、包扎人编
号，以便检查。
    （８）敷料须轻松、柔软、平滑而易于吸水。所有毛边应折在里面，无异物，大小适宜，使
用前必须严格灭菌。
    ５．消毒灭菌工作：
    （１）根据物品性质采用适当的灭菌方法，严格掌握无菌程序和时间。
    （２）采用高压蒸气灭菌法时，灭菌前须检查包布是否双层并无破损，物品是否清洁，包扎
是否严密。放置玻璃器材时不得挤压。消毒员不得擅自离开，应严格掌握压力和时间，以保证灭
菌效果。灭菌完毕后，必须待汽压表的指针下降至“０”处，方可打开锅门，以免发生危险。定
期鉴定高压锅的灭菌效能，注意高压灭菌器的保养工作，每次（日）使用前要洗刷一次。
    （３）拿取无菌物品时，必须洗净双手；灭菌时，戴口罩、帽子，穿工作服。
    （４）已灭菌物品和未灭菌物品应严格分开放置，以免混淆。
    （５）凡不用高压灭菌的物品，则用煮沸法，如玻璃、搪瓷类，应放入冷水中，待水煮沸后
煮１０分钟；橡皮类则须待水温后放入煮１０分钟。
    （６）不适用以上方法者可用化学药品消毒，如刀、剪、膀胱镜、肠线等，浸泡前必须洗刷
清洁，所用消毒溶液应定期更换（容器应消毒）。
    五十五、差错事故登记报告处理制度
    １．各科室内均应建立差错事故登记制度。对所发生的差错事故应定期讨论，总结经验。
    ２．发生严重差错或医疗事故后应立即组织抢救，并报告医务科、院领导，对重大事故，应
做好善后工作。
    ３．对已发生的事故应严肃处理。
    五十六、财务科工作制度
    １．正确贯彻执行各项财经政策，加强财务监督，严格财经纪律。财会人员要以身作则，奉
公守法，对一切贪污盗窃、违法乱纪行为作斗争。
    ２．合理组织收入，严格控制支出。凡是该收的要抓紧收回。凡是预算外的、无计划的开支
应坚决杜绝。对于临时必须的开支，应按审批手续办理。
    ３．根据事业计划，正确及时编制年度和季度的财务计划（预算），办理会计业务。按照规
定的格式和期限，报送会计季报和年报（决算）。
    ４．加强医院经济管理定期进行经济活动分析，并会同有关部门做好经济核算的管理工作。
    ５．凡本院对外采购开支等一切会计事项，均应取得合法的原始凭证（如发票、帐单、收据
等）。原始凭证由经手人、验收人和主管负责人签字后，方能以据报销。一切空白纸条，不能作
为正式凭据。出差或因公借支，须经主管部门领导批准，任务完成后及时办理结帐报销手续。
    ６．会计人员要及时清理债权和债务，防止拖欠，减少呆帐。
    ７．财务部门应与有关科配合，定期对房屋、设备、家具、药品、器械等国家资财进行经常
的监督，及时清查库存，防止浪费和积压。
    ８．每日收入的现金要当日送存银行，库存现金不得超过银行的规定限额。出纳和收费人员
不得以长补短。如有差错，由经手人详细登记，每月集中讨论，找出原因后报领导指示处理。
    ９．原始凭证、帐本、工资清册、财务决算等资料，以及会计人员交接，均按财政部门的规
定办理。
    五十七、医疗收费制度
    １．收费员工作必须细心负责，态度要热情和蔼，准确掌握药价和各种收费标准，简化手
续，减少排队。
    ２．交付现金要唱收、唱付，当面点清，开出收据，留有存根复核和备查。对公费医疗、记
帐合同，要严格执行国家的有关规定。如记帐单有涂改、伪造、冒名顶替等不符合规定者均不予
记帐。
    ３．病员出院，住院处根据病房的出院通知单结算、收费或记帐。
    ４．病员住院期间，住院处应定期下病房结算。自费者，要随时与家属联系清交，以免造成
呆帐。对欠帐者，应抓紧催收。
    ５．收费处要建立交接班制度。交班时现金必须当面点清，最后汇总，清点钱、帐相符合交
会计、出纳处理。如有不符，需立即查找原因，及时解决。
    五十八、财产物资管理制度
    １．凡医院所需的各种财产物资（除药品和图书外），均由总务科统一负责采购、调入、供
应、管理、维修。要尽可能修旧利废，做到物尽其用，节约使用。
    ２．总务科负责管理的财产、物资，应建立健全帐目，指定专人采购、领发、保管，加强管
理，定期或不定期清点实物，核对帐目。要求帐物相符，保证物资安全，防止积压损坏、变质、
被盗。有关人员要经常深入科室，了解需要，指导、协助有关人员管好、用好物资。
    ３．各科室所需物资，按月、季、年编制计划送总务科，经院领导审批后列入财务计划进行
购买，按计划供应，实行送货上门。属于交回物资要交旧领新。
    ４．各种物品、被服的报废，要办理报废手续。总务科对报废物资要妥善处理。医院的财产
物资，任何人不得私自取回。重大财产物资的报损、报废，及财产物资变价、转让或无价调拨，
须根据具体情况，经科室评议，由总务科审核转院领导报主管部门批准处理，不得擅自处理。
    ５．各科室应指定专人负责物品请领、保管及注销工作。
    五十九、锅炉房工作制度
    １．锅炉房是医院供给能源的主要部门之一，要保证全院医疗、生活方面保温、高压蒸气、
热水的供应。
    ２．工作人员坚守岗位，严格执行安全生产和操作规程，注意掌握水位、炉温、压力、阀门
等情况，保证锅炉的正常运转和安全。
    ３．锅炉房设昼夜值班，保证医疗工作的随时需要。
    ４．认真做好锅炉的检修、保养、严防事故发生。
    ５．不断总结烧煤技术，节约用煤。及时清理煤渣，防止堆积。
    六十、维修组工作制度
    １．维修组负责机电、水暖、通讯、交通、广播、五金等设备以及土木、注明用料数量、金
额、工时等，油漆等工程的维修工作。
    ２．维修组应定期到现场，主动上门检查维修，事毕应填写检修登记卡，由被检修单位负责
人签字验收。各科如有临时维修工作需要填写修理通知单，送维修组，由检修人员办理。如属抢
修、抢救急需，可立即通知维修人员到现场检修。
    ３．可携带及易搬动的器械物资需修理时，除填写修理通知单外，并连同该物送承修部门。
对不能立即修理好的，须向承修部门取回收据，待修复时，凭据领回。一切器械物资修复后，使
用部门应进行验收签证。
    ４．各科室如新装、新建、改装、改建有关设备，需填写申请单，报分管副院长批准后安排
办理。
    六十一、车辆管理使用制度
    １．救护车专供抢救运送病员使用，不得调作他用。车辆除公用外，私人一律禁止使用。特
殊需要使用，须经领导批准。
    ２．车辆由总务科负责统一管理，救护车由医务科调度，运输车辆由总务科掌握使用，无派
车通知，司机不得私自开车。夜间遇有特殊情况须紧急出车，可由院总值班人员直接派车。保证
会诊用车。
    ３．车辆平时停放车房内，做好检修、清拭保养和必要的消毒工作，保证使用。
    ４．要建立车辆出勤登记制度，每次出车均应将出车地点、开车时间、到达时间、回车时
间、到院时间、公里数、耗油数登记清楚。
    ５．车辆行驶中应严格遵守交通规则，不得超载、超速，做到安全行车，节约用油。
    ６．救护车外出救护应按标准里程由司机统一收费，回院后及时将现款上交财务部门。
    ７．司机要坚守工作岗位，接通知后立即开车，有事离开时应向值班人员说明去向。
    六十二、职工食堂管理制度
    １．医院必须办好职工食堂，要做到民主管理，改善服务态度，提高烹调质量，降低成本。
    ２．轮派值班人员，对夜班及因公迟下班的职工要做到有热食供应。
    ３．伙食管理及食堂工作人员对各种票证及实物，要严格手续，妥善保管，定期清理，按月
公布帐目，接受群众监督和有关部门检查。
    ４．伙食收支单据，以原始凭证为准。购买的各种食物，均由保管员验收盖章（签字）。
    ５．食堂工作人员要注意个人卫生，定期进行健康检查，发现传染病立即隔离，待身体康
复，确无传染性后再恢复食堂工作。未经健康检查证明无传染病者，不得调入食堂工作。
    ６．食堂要经常保持室内外环境整洁，消除苍蝇、老鼠、蟑螂和其他害虫及其孳生条件，地
面和墙壁应用便于冲洗的材料制成。
    应当有防蝇、防尘、防鼠、洗涤、洗手、餐具消毒、污水排放和存放废弃物质（垃圾）的设
备。
    ７．食堂不得采购霉烂变质食物，生食和熟食、食品和原料都要分开存放，防止污染。
    ８．提高警惕，搞好安全保卫，无关人员不得进入厨房，严防贪污盗窃和破坏。
    ９．定期召开伙委会，广泛听取意见，改进工作。
    六十三、被服供应站（洗衣房）制度
    １．负责对全院各种医用被服，各科值班室的被服和工作人员的工作服进行清洗、消毒、缝
补、干燥、烫平，按要求折叠，做好供应工作。
    ２．被服由供应站负责下收下送。
    ３．被服供应站与科室各掌握一定基数的被服，对布类物品必须逐件清点，办理交换手续，
发现差错及时处理。每年大清点一次。
    ４．被服消毒、洗涤、供应应做到有色的和无色的被服分开；病员的被服和工作人员的工作
服分开。严格遵守操作规程和隔离消毒制度，防止交叉感染。
    ５．被服、工作服等破损时经缝纫组修补后方能发出。应报废的被服，统一由被服供应站集
中，填好报废单，按月、按季会同有关部门现场鉴定，由总务科长（副科长）签署意见，由院长
或副院长批准，办理报废手续。被服供应站凭报废单向仓库如数领取。
    ６．被服供应站各种工具、机器、被服要有专人保管，防止霉烂、遗失、差错等。做好机器
维修、保养工作。
    ７．可以回收的棉花、纱布等，要求有关科室互相协助，共同做好回收工作。
    六十四、托儿所工作制度
    １．凡本院职工的孩子，符合健康条件，无传染病，均可入托。
    ２．入托儿童入托前必须做体格检查。
    ３．对儿童进行革命传统教育和适合儿童特点的科学文化卫生知识教育。
    ４．保教人员必须坚守工作岗位。切实护理好托儿，使其吃饱、穿暖、玩好，防止撞伤、烫
伤等事故发生。
    ５．搞好饮食卫生、环境卫生和保教人员及托儿的个人卫生，坚持托儿晨检，发现传染病及
时隔离消毒和报告疫情。
    ６．接送孩子时保育人员和家长应互相介绍孩子的健康、饮食情况。
    ７．非工作人员不准随便进入托儿所，防止病菌传播。