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审理医疗损害赔偿纠纷案件若干问题浅析
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医患纠纷是目前社会热点问题之一,这类纠纷大多是患者认为医疗机构及其工作人员的医疗行为不当,造成了自己身体上的伤害,要求赔偿因而与医疗机构发生纠纷。为解决争议,患者和医院越来越多地寻求司法救济。但是,由于法治本身的局限性、立法的滞后性及医疗活动的特殊性,人民法院在审理这类案件中遇到了一些问题,本文拟就这些问题作以分析,以期对这类案件的审理有所裨益。    
    一 如何确定诉讼时效的起算点
    根据民法通则第136条的规定,身体受到伤害要求赔偿的诉讼时效期间为1年。医疗过错行为损害的是患者的身体,侵犯其生命健康权,因此医疗损害赔偿纠纷案件的诉讼时效应当适用民法通则第136条的规定,即患者应当在"知道或应当知道权利被侵害之日"起1年内提出主张,要求医院承担赔偿责任,否则就丧失了胜诉权。「1」人民法院在审理医疗损害赔偿纠纷案件时,医院常常会提出超过诉讼时效的抗辩理由。这是因为首先普通患者根本不具备医学专业知识,即使身体受到伤害但也无法确定这种伤害与诊疗行为的因果关系,谈不上向医院主张权利的问题。其次,有些损害结果是经过一段时间才逐渐显现出来的。例如,在输血感染丙肝的案件中,患者提出自己是通过报刊了解到输血与感染丙肝之间的关系,主张以自己了解报刊内容的时间为诉讼时效的起算点。但是,有一种观点认为,应当以患者诊断出丙肝的时间为诉讼时效的起算点,因为依据普通常识,被诊断患有某种疾病的患者会询问患这种疾病的原因。因此,患者在确诊时应当知道自己人身健康权利被医院的输血行为所侵害。以上两种有关诉讼时效不同的观点会对患者实体权利产生截然不同的结果,如何确定诉讼时效的起算点成为人民法院审理这类案件的难点之一。
    目前,在民事法律立法和司法实践中,"保护弱势群体"的理念颇为盛行。在这种司法理念的指导下,患者在医疗损害赔偿纠纷中通常被认为是"弱者",因此,人民法院确定诉讼时效的起算点也以有利于患者的角度出发,尽量不用"应当知道" 来推定诉讼时效起算点,以患者实际确定自己受到的人身损害与医疗行为的因果关系时间作为诉讼时效的起算点,并且主张由医院承担证明诉讼时效已经届满的的举证责任。「2」笔者认为,医患关系中,固然医患双方就医学知识的掌握而言肯定是不平等的,但是否知识和技术上的不平等就必然带来法律地位上的不平等呢?答案自然是否定的。如果医院利用自己在知识和技术上的优越地位而主张或实际享有其在法律地位上的优越性,是法律所不容许的,那么,患者同样也不能因为其劣势就可以在适用法律规定时特殊化 .确定医疗损害赔偿纠纷诉讼时效的起算点,不能单纯只考虑保护患者利益因素,或者忽视医疗机构事实上的优越地位,而是应当依据我国的民事法律设置诉讼时效制度所所追求的基本目标,即一是加快民事流转,促使法律关系早日稳定;二是防止长时间不提起诉讼,导致证据灭失。人民法院在审判实践中为实现这一立法精神,法官在确定诉讼时效的起算点时应当反对两种倾向:一是为尽快摆脱棘手的案件,以医院诊断行为实施之日为诉讼时效的起算点,以超过诉讼时效为由驳回原告的诉讼请求,对案件实体不做处理;二是担心医患矛盾激化,当事人一方(尤其是患者)不断上访,影响法院的外在形象,于是将证据查找和确定已经很困难、超过诉讼时效的案件为查清案件事实进行审理,这样不仅增加了当事人的讼累,也造成了人民法院的审判资源浪费。
  民事立法的法律精神是"效率优先,兼顾公平",就是为了减少社会财富的浪费,最大限度的利用有限的资源,来满足社会成员基本的物质需求,这是应对了现代市场经济中要求的加速民事流转的客观需要。这种〞效率优先、兼顾公平〝的思想引导下,诉讼时效制度大大缩短了时效时间,其原因是社会经济生活的客观要求决定了立法必须要相应的改变,再用长时间来确定诉讼时效的规则,已经无法应对经济生活快速变化的要求。但是,为时效制度从本质上来说,还是保护民事主体的民事权利,而不是去剥夺权利。我们在法律上要给权利人行使权利的期间,无论长或短,都要考虑到民事主体在行使自己权利、实现自己权利方面的公正性。毕竟权利主体持有某种权利只要是合法取得或继受的,社会不可能通过立法无理由地剥夺民事主体的劳动成果。时效制度是公民行使权力的督促规则,提醒公民及时地行使权利。「3」因此,人民法院审理医疗损害赔偿纠纷确定诉讼时效的起算点时,应以"效率优先,兼顾公平"的指导思想具体案件具体对待。笔者认为,衡量法律关系的安定性及确保受害人的正当权益,应以损害后果(可表现为后遗症、感染其他症状等)症状固定时开始计算诉讼时效,确定症状固定的证据包括成熟的医学理论、医学规则、医生证明、病历、诊疗检验单等。
  二 医患双方举证责任的分配如何实现法治对"公平和效率"的追求
  最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》已于2002年4月1日正式实施。其中规定:"因医疗行为引起的侵权诉讼,由医疗机构就医疗行为与损害结果之间不存在因果关系及不存在医疗过错承担举证责任。" 这是我国第一次以司法解释的形式把医疗领域的侵权行为纳入推定过错责任范畴。只要患者提出侵权事实和理由,医疗单位就必须负担举证责任,证明自己没有过错和侵权,否则承担不利法律后果,这种负担举证责任的方式在民事法学上称作"举证责任倒置"。 实行举证责任倒置的意义在于,通过将因果关系或过错的举证负担置于医院承担,加重了医疗单位的举证责任,降低了医患纠纷的诉讼门槛,一方面解决了患者提供证据能力上存在的困难,另一方面能够有效地促使举证责任被倒置的当事人一方,即医疗机构,积极采取措施,预防和控制损害的发生。从诉讼的角度看,举证责任倒置的适用为法官查清案件事实真相并在此基础上作出公正的裁判提供了制度保障。
  但从最近几起医疗损害赔偿纠纷案件的审理情况来看,该类案件在责任分配上仍存在一定问题。依据"举证责任倒置"之规定,患者就医疗行为和损害结果的存在提供证据加以证明,医院承担医疗行为和损害结果存在因果关系或医疗行为存在过错与否举证。然而,医院在举证能力上出现了与患者在"谁主张、谁举证"责任分配制度下相类似的困境。比如,前文所述输血感染丙肝的案件,它是一起医疗行为发生于多年前,而医疗损害经过多年后发现,疾病最终确定的医疗损害赔偿纠纷案件,医院需要患者在诊疗行为之前及之后的相关信息,才能从医学上证明医疗行为和损害结果之间的因果关系。譬如,是否患者在其他医疗机构曾输过血等,但医院的取证能力明显不足,它无法全部得知这若干年内患者的活动情况。实践中,患者遭受的损害结果表现为多因一果,医院若希望举证证明多种原因的存在,势必需要患者的协助,而双方正在发生的争议决定了患者对于这种协助一般会采取拒绝的态度,依据现行的证据规则,医院要承担败诉的结果。对于这个问题,笔者认为,举证责任的分配是通过民事法律条文具体规范的,但司法机关可以依据公平原则和诚信原则赋予法官行使自由裁量的权力,根据案件审理需要在具体案件中自由分配举证责任,尤其注意调整举证责任在当事人之间的轮换。审判实践中,法官注意不能僵化地理解举证责任倒置。
  三 鉴定
  审理医疗损害赔偿纠纷案件几乎不可避免地遇到鉴定的问题,因为鉴定结论是处理这类案件的关键事实依据。审判实践中,法官审理此类案件时在鉴定方面存在以下问题:]
  1、医疗事故鉴定的法律效力
  医疗事故鉴定的法律效力是一个影响医疗纠纷诉讼的关键问题。人民法院在审理这类案件时,存在两种错误的观念:
  一是认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据,在医疗纠纷举证责任倒置的情形下,医院只要不申请医疗事故技术鉴定,就是不能证明自己的医疗行为和损害后果无因果关系或自己的医疗行为无过错;
  二是认为医疗行为经医疗事故鉴定委员会鉴定后认为确实构成了医疗事故的,才可以要求赔偿。如果不构成医疗事故,医疗机构不负赔偿责任。
  医疗事故鉴定,按其法律属性而言,是医疗事故鉴定委员会对医疗部门在医疗行为中是否存在重大过失的一种结论,是医疗行政部门对医疗单位进行行政处罚的主要依据,但并不是法院审理医疗纠纷案件的唯一依据。这一点,最高人民法院副院长李国光在全国民事审判工作会议上的讲话中指出,"医疗事故鉴定结论只是人民法院审查认定案件事实的证据,是否作为确定医疗单位承担赔偿责任的依据,应当经过法庭质证"。之所以有人认为医疗事故鉴定结论是处理医疗纠纷的唯一依据,其根本原因是将医疗侵权简单等同于医疗事故,认为如果医疗纠纷未被鉴定为医疗事故,则同样不构成医疗侵权,完全混淆两者的界限,实际上两者在法律上存在重大区别。
  因此,人民法院在这类案件审理过程中应明确:
  ①医疗事故鉴定是民事诉讼证据的一种,经过当事人质证、认证,由法官确定其效力,其结论并不必然为法庭采纳;
  ②医疗事故鉴定结论不是处理医疗纠纷的唯一依据,医院可以以其他证据形式证明自己的医疗行为和损害后果无因果关系或自己的医疗行为无过错;
  ③受害人证明了医疗行为违法和损害事实的客观存在,如果医疗机构不举证否定因果关系和过错,法院经审理认为这一推定并不违背客观规律,即使没有鉴定结论也可直接认定侵权责任成立。
  2、医疗事故鉴定与法医鉴定之争
  国务院于1987年颁布实施的《医疗事故处理办法》随着我国经济的高速发展以及由于时代进步伴随而来的人们权利意识的普遍提高,其自身所固有的缺陷越来越明显地凸现出来。概括地说,其缺陷最集中地表现在两个方面,其一是:该《办法》规定,负责医疗事故鉴定的机构是各级卫生部门。而众所周知,各级卫生部门正是医疗单位的主管部门,"老子给儿子作鉴定",程序设计的不合理直接影响到鉴定结论的公正性,其结论根本无法令人信服。其二是:对于经鉴定确认属于医疗事故的,规定的赔偿数额太低。虽然如果按民事侵权诉讼来索赔,医疗事故的受害者可能获得数万、十万直至百万元的赔偿,但该《办法》规定,按医疗事故处理,受害者却只能得到三千至五千元的补偿。可见,这部《办法》带有我国计划经济年代立法所普遍存在的极浓厚的部门立法和行业保护的色彩,在程序和实体上均无法体现公平与正义,在实践中容易激化医患矛盾,不利于纠纷的解决。正是在以上的背景下,经长时间的酝酿和讨论,在充分听取社会各界意见的基础上,2002年初,国务院通过了新的《医疗事故处理条例》(以下简称为《条例》并于同年4月4日发布,自9月1日起施行。《条例》规定不再由各级卫生部门主持鉴定,改由中立的学术机构医学会进行责任鉴定,在鉴定程序方面体现了公正。
  与此同时,由于原《办法》存在的缺陷,全国不少地方法院采用法医鉴定取代医疗事故鉴定作为定案证据。1999年11月,四川泸州中院制定了《关于审理医疗损害赔偿案件的若干意见(试行)》,明文规定:"医疗事故鉴定委员会和法庭科学技术鉴定所对医疗损害因果关系的鉴定结论,均为诉讼证据,二者没有级别之分,证明力大小之分,具体采信何种鉴定结论作定案证据,由法庭根据案件事实予以确定"。认为这种鉴定行使具有优点:法医和双方当事人无利害关系,法医鉴定比起医疗事故鉴定的公正性更强是不言而喻的。拥有基础医学知识的法医对专家的意见汇总、整理、筛选后,运用法学知识、鉴定学知识得出结论较单纯医学专家的意见更具有科学性和操作性。法医对其鉴定负有特定责任,比其他人作伪证的几率为小。但是,反对者认为,法医对病人的病情、病因的了解、病情的临床研究、疾病的转化,不能跟临床专家比,要尊重医疗事故鉴定。而且,我国的法医学不是很好,技术力量也是很不均衡,法医鉴定与临床医学鉴定侧重点不一样,临床医学鉴定侧重对医疗过程的鉴定,而法医学侧重结论的鉴定,用结论来推断因果关系。临床医学鉴定往往是群体性的,而法医鉴定多数情况下是法医本人,鉴定的准确性、客观性和公正性都难以保证。医疗事故技术鉴定已经全部涵盖了患者人身损害的主要事项,在这种情况下是否还要搞法医学鉴定,觉得值得考虑。
  由于两种鉴定方法有差异,事故鉴定委员会只鉴定是不是医疗事故,使用卫生系统的标准;而司法鉴定是按法医鉴定的办法,它只认定:一、有没有不良后果;二、医方有无过错;三、过错与不良后果之间是否有因果关系,以及存在何种程度的因果关系。于是,同一个案例,医疗事故鉴定委员会认为不是医疗事故的,司法鉴定可能会认定医院负全责。
  根据2002年4月1日实施的《关于民事诉讼证据的若干规定》,医疗损害赔偿纠纷案件实行举证责任倒置,那么申请鉴定与否由医院决定,采取哪种鉴定形式理论上也由医院决定。根据新颁布的《医疗事故处理条例》规定,由医学会建立医学专家库,组织医疗事故鉴定事项。目前,这一项工作尚在进行当中,具体实施过程中的问题还不能确定。但是,由于医疗事故鉴定和法医鉴定存在上述的差别,患者通常希望通过法医鉴定的形式查明案件事实。审判实践中,这种矛盾会造成重复鉴定和鉴定结论认定困难,使得法官案件审理因事实无法确定而常常超过法定审限,不仅影响审判效率,同时,也因为多部门鉴定结论不一致,引起当事人对判决公正的质疑,继而缠讼、上访。为改善这种状况,笔者认为,尽管法官的职业要求法官中立的地位和超然的态度,但在主持案件审理时应积极而有所作为,才能查清案件事实,为正确适用法律提供基础。虽然医疗事故鉴定是卫生行政部门主持有关专家作出的,法官应有审查权,可以依据法律法规规定以及审判经验审查医疗事故鉴定人员、组织、程序及结论的合法性,作出自己的判断,对不合法的鉴定结论不予采信,另行组织专家鉴定组重新鉴定,改变过去那种在鉴定结论面前无所作为的做法,作出准确的鉴定结论。
   四 专家辅助人如何参与到诉讼中
   法官审理医疗损害赔偿纠纷案件最为关键的是确定医疗行为与损害后果之间的因果关系和医疗行为是否有过错。但是,医疗损害中的因果关系很复杂,多因一果在医疗纠纷案件中最常出现。很多的案件到最后实际上不是一个法律问题,而是一个医学问题。其关键是在医学上这个损害结果到底与哪几个因素相关。其次,医学的行业规则专业性非常强,规范医疗行为的行政法规、规章随着医学的发展也在不断的出台、生效、废止,法官全面了解这些法规、规章、规则等并且依据这些规定、规则来认定医疗行为的过错,存在一定的困难,需要原被告通过各种证据形式举证。目前,法官在审理医疗损害赔偿纠纷案件过程中,特别需要医学专家的帮助。但是,我国法律对于这种专家辅助人尚无具体规定。审判实践中,医学专家可以作为原告或被告的证人,由原告或被告申请法庭同意加入到诉讼中来。
  为保证专家证人或证词准确、有效,有足够的说服力证明问题的关键,法官有必要对专家证词进行审查,审查的标准应当确定为是否一个可以普遍接受的医疗标准或者技术标准,防止利用医学科学的特点,运用个人的判断作为当事人一方的代言人。法官在借助医学专家的知识力量应当注意这一点。
  五损失赔偿如何衡平医患双方的利益
  医疗损害赔偿纠纷案件最终都会落脚于赔偿问题上。目前患者索赔的难点一是损失赔偿如何考虑各种因素,在当事人中实现公平,至少是利益平衡,否则息诉工作难做。依据《条例》的规定,医疗事故赔偿项目有医疗费、误工费、住院伙食补助费、陪护费、残疾生活补助费、残疾用具费、丧葬费、被扶养人生活费、交通费、住宿费以及精神损害抚慰金。《条例》规定赔偿项目及标准与《民法通则》规定的其他人身损害赔偿有较大的不同,如不赔偿营养费及出院以后的护理费。笔者认为,有过错的医疗行为侵害的是患者的生命健康权,这属于《民法通则》调整的范围,即侵害公民身体造成伤害的,侵害人应当承担民事赔偿责任。对于《条例》和《民法通则》关于人身损害赔偿项目和标准的不同。法院在处理医疗损害赔偿纠纷案件时,应当准确地适用法律。《医疗事故处理条例》是国务院制定的行政法规,侧重于行政管理的角度,对于出现的医患纠纷经医疗事故技术鉴定后构成医疗事故的,在行政上如何进行赔偿作出规定。《条例》在技术鉴定、赔偿范围、赔偿标准及如何进入司法审判程序都作了规定,但法院处理医疗损害赔偿纠纷案件仍不仅限于因医疗事故造成的损害赔偿纠纷,《民法通则》仍然是解决医疗损害赔偿纠纷案件的主要法律规范。《条例》比之以往的《医疗事故处理办法》只能说是更加细化和完善了,更加符合《民法通则》基本法的精神。但《条例》终究属于卫生行政部门确认医疗事故的等级及其处理的行政性法律规范,不属于民事实体法律规范,其与《民法通则》不是特别法和普通法的关系,而且条例只对构成医疗事故的案例进行赔偿,只是纠纷发生后行政调解解决纠纷的手段之一,大量的医疗事故案件需要通过诉讼方式解决。因此《民法通则》作为基本法,其调整的范围应涵盖医疗损害赔偿。但《民法通则》的适用,并不排斥条例的适用。这些都是审判实践需充分注意和正确把握的问题。
  二是精神损害赔偿数额的确定。依据《条例》规定的精神损害抚慰金标准较低,按照医疗事故发生地居民年平均生活费计算。造成患者死亡的,赔偿年限最长不超过6年;造成患者残疾的,赔偿年限最长不超过3年。这样的赔偿标准,患者难以接受。但患者由于医疗机构的过错,的确造成了的损害,而且有些损害是根本无法挽回的,这样的补偿根本无法使当事人服判息讼。依据最高人民法院关于精神损害赔偿的司法解释,各个省、地区高级人民法院根据本地区的经济状况确定精神损害赔偿的最高限额,例如陕西省确定精神损害赔偿的最高限额为6万元,这个数额根本无法补偿某些因严重医疗过错造成患者精神上的痛苦和折磨,同时也不能达到通过惩罚形式使得医院积极改正目前的医疗作风,控制医疗损害产生的源头。目前,法官面对这种状况也无能为力,只能依法进行裁判,彻底解决这个问题还有待于司法理念的变革和司法环境的改善。
  三是医疗费难以准确计算来支付患者实际所需费用总额。《条例》要求患者的治疗结束后才能主张赔偿。如果患者尚未结束治疗,双方就医疗行为是否造成损害或损害赔偿数额发生争议,法院是中止审理,还是对此部分费用暂时不判,等治疗结束后让患者再行起诉?这对法院来讲是两难选择。 目前,法院一般只裁判患者实际发生的医疗及其他费用,不处理后续费用。当事人对于继续发生的费用有争议,可以另行起诉解决。这种做法应当说是严格地"以事实为依据,为法律为准绳",法官履行了自己的职责,本无可厚非。但是,这样的判决不能从根本上消灭纷争,有效地补偿当事人所遭受的损失,保护当事人的合法利益。当事人极有可能上诉,这样不仅增加了诉讼成本,也浪费了审判资源,更有甚的是这种做法伤害了人们对司法追求正义价值的信仰,对人民法院工作不满。在当前的形势下,我国的民事审判工作贯穿着法律效果和社会效果的统一原则,它要求审判实践中应将法律推理和法律价值结合起来,将法律条文的准确适用和司法目的的实现结合起来,将法律意识和大局意识结合起来,将法制的原则性和灵活性结合起来,避免顾此失彼。「4」具体到医疗损害赔偿纠纷案件的赔偿问题上,笔者认为法官的裁判至少应当使受到身体伤害的患者维持生命、恢复身体健康有经济上的保障。为达到这一目标,法官应当全面考虑患者的身体状况和经济状况,采取多种方式判决医疗机构支付患者的医疗费。譬如,判决医疗机构分次审查医疗费且分期付款的义务、对后续医疗费用进行评估后由医疗机构一次性付清、建议卫生行政部门设立医疗赔偿基金,医疗机构参加医疗事故保险等。
[参考文献]
[1]中国民法》,柳经纬主编,厦门大学出版社,1994年,P175。
[2]关于医疗损害赔偿纠纷案件的调查报告",江苏高院民一庭,《人民司法》2002年第10期,P21。
[3]"时效制度若干问题",龙翼飞主讲,北大法律信息网/法学讲座,2003年2月9日下载。
[4]民商事审判:中国全面建设小康社会的司法保障-访最高人民法院副院长李国光", 《人民司法》2003年第1期,P12。

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